基礎(chǔ)材料+病種專項材料+病史資料
2025年青海西寧申請門診慢特病需提供基礎(chǔ)身份材料、病種專項診斷材料及病史記錄三類核心文件，材料需真實有效且符合時效要求，部分病種需額外提供并發(fā)癥或特殊檢查報告。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與醫(yī)保證明
- 身份證原件及復印件（正反面復印，有效期6個月以上）
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費）
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）
申請表格
《青海省門診特殊病慢性病待遇認定表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
二、病種專項診斷材料
（一）常見病種材料要求
| 病種分類 | 必需診斷材料 | 補充要求 | 材料時效 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告（活檢/穿刺結(jié)果）；或骨髓檢查報告（白血病/淋巴瘤）；或影像報告+腫瘤標志物+病史記錄（無法病理檢查時） | 影像報告需顯示腫瘤（如CT/MRI），腫瘤標志物需異常（如AFP＞400） | 報告需6個月內(nèi)有效 |
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告；糖化血紅蛋白≥6.5%報告；并發(fā)癥證明（如血管彩超、尿蛋白化驗單） | 需合并血管病變、腎病、眼病等并發(fā)癥之一 | 檢查報告6個月內(nèi) |
| 高血壓（三期） | 非同日3次血壓記錄；心/腦/腎并發(fā)癥證據(jù)（如心臟彩超、頭部CT、尿蛋白化驗單） | 無并發(fā)癥不可申報 | 血壓記錄需不同日 |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報告（狹窄≥50%）；心電圖異常（病理性Q波、ST段壓低） | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 | 影像報告3個月內(nèi) |
（二）特殊病種附加材料
- 慢性腎功能衰竭透析：2次透析前血生化肌酐、尿素氮化驗單
- 肝硬化：肝膽彩超/CT報告、血生化化驗單
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗核抗體、抗Sm抗體化驗單、現(xiàn)病史記錄
- 再生障礙性貧血：骨髓活檢報告
三、病史與委托材料
病史資料（二選一）
- 住院患者：病案首頁、出院記錄（需醫(yī)院蓋章）
- 門診患者：近半年就診記錄、連續(xù)檢查報告（需醫(yī)生簽名+日期）
委托辦理材料
- 受托人身份證復印件
- 公證委托書（需注明委托事項及權(quán)限）
四、材料注意事項
- 蓋章要求：病理報告、病案首頁、診斷證明需加蓋醫(yī)院公章；門診病歷需醫(yī)生簽名并標注日期。
- 電子材料：檢驗報告需帶醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM格式。
- 時效要求：檢查報告、病歷資料需在6個月內(nèi)，惡性腫瘤等急重癥可放寬至1年。
申請門診慢特病前，建議通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”或當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)核對病種目錄，確保材料齊全且符合最新政策要求，避免因遺漏或過期導致審核延誤。
