28種病種，無(wú)需額外申請(qǐng)急診特病認(rèn)定
2025年廣東潮州的門(mén)診特病認(rèn)定覆蓋28種病種，包括高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤等重癥，患者需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成資格審核與選點(diǎn)備案；急診特病無(wú)需單獨(dú)認(rèn)定，符合條件的急診搶救費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
一、門(mén)診特病認(rèn)定政策
1. 病種范圍
門(mén)診特病分為指定慢性病（11種）和指定特殊疾病（17種），具體如下：
| 類(lèi)別 | 病種名稱(chēng) |
|---|---|
| 指定慢性病 | 原發(fā)性高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、中度及以上慢性阻塞性肺疾病、血友病、癲癇、白內(nèi)障（手術(shù)）、泌尿系結(jié)石（體外碎石）、心臟?。孕墓δ芏?jí)及以上）、繼發(fā)性高血壓 |
| 指定特殊疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、造血干細(xì)胞移植后、重度精神疾病、肝硬化（失代償期）、腦血管疾病后遺癥（肌力≤3級(jí)）、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、冠心病、慢性病毒性肝炎（活動(dòng)期）、結(jié)核病、艾滋病、珠蛋白生成障礙等 |
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 高血壓（Ⅱ期及以上）：需提供3次非同日血壓≥140/90mmHg記錄，或二級(jí)以上醫(yī)院出院小結(jié)，并伴有左心室肥厚、頸動(dòng)脈斑塊等并發(fā)癥之一。
- 糖尿病：排除應(yīng)激因素后，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，且需合并視網(wǎng)膜病變、腎功能異常等并發(fā)癥之一。
- 惡性腫瘤：直接憑病理報(bào)告或二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明辦理，無(wú)需額外體檢。
3. 辦理流程
線(xiàn)下流程：
- 申請(qǐng)：攜帶身份證、社?？安v資料，到具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如潮州市人民醫(yī)院）填寫(xiě)《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 審核：經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師簽字，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)審核后出具《認(rèn)定表》。
- 選點(diǎn)：可直接選定該院為就醫(yī)定點(diǎn)，或憑《認(rèn)定表》通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦颉⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理其他定點(diǎn)手續(xù)。
線(xiàn)上選點(diǎn)步驟：
微信搜索“粵醫(yī)?！薄鷮?shí)名認(rèn)證→選擇“潮州市”→進(jìn)入“門(mén)慢門(mén)特登記”→填寫(xiě)病種信息并上傳《認(rèn)定表》→審核通過(guò)后生效。
4. 待遇與有效期
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保70%，不設(shè)起付線(xiàn)，年度限額按病種分類(lèi)（如糖尿病約5000元/年，惡性腫瘤可達(dá)8萬(wàn)元/年）。
- 有效期：待遇認(rèn)定有效期1-3年，期滿(mǎn)前30日內(nèi)可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)期，逾期需重新認(rèn)定。
二、急診特病報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
1. 適用情形
急診搶救（如急性心梗、腦卒中等）未住院的醫(yī)療費(fèi)用，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需單獨(dú)申請(qǐng)?zhí)夭≌J(rèn)定。
2. 報(bào)銷(xiāo)材料
急診病歷、費(fèi)用清單、收據(jù)原件、社?？?，需加蓋“急診章”的處方或留觀(guān)證明。
3. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診結(jié)算時(shí)，憑社?？▽?shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，審核通過(guò)后按比例報(bào)銷(xiāo)。
三、異地就醫(yī)與政策銜接
1. 跨省直接結(jié)算
門(mén)診特病中高血壓、糖尿病等10種病種可跨省直接結(jié)算，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 新舊政策銜接
2024年12月31日前已認(rèn)定的病種，若在2025年新版目錄內(nèi)且未到期，自動(dòng)延續(xù)待遇，無(wú)需重新申辦。
門(mén)診特病與急診特病的認(rèn)定和報(bào)銷(xiāo)政策，旨在減輕慢性病患者和急重癥患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線(xiàn)上平臺(tái)便捷辦理，確保合規(guī)費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。建議定期關(guān)注醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的病種目錄及結(jié)算流程更新，避免因政策調(diào)整影響待遇享受。