49種病種，線上線下雙通道申請，專家審核48小時(shí)內(nèi)反饋
2025年山西長治特殊病種申請需通過線上平臺(tái)或線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷、醫(yī)保部門審核后享受待遇，門診特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）無年度支付限額，門診慢性病（如糖尿病、高血壓3級(jí)等）按病種設(shè)限，統(tǒng)一報(bào)銷比例70%。
一、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
保障病種
- 門診特殊疾病（11種）：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等，執(zhí)行全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 門診慢性病（38種）：糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、股骨頭壞死等，部分病種（如風(fēng)濕性心臟?。┎辉傩录{入。
- 互斥病種：尿毒癥透析與器官移植抗排異治療、肝硬化失代償期與病毒性肝炎等不可同時(shí)享受待遇。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 門診特殊疾病 門診慢性病 報(bào)銷比例 70%（乙類項(xiàng)目先自付后計(jì)算） 70%（乙類項(xiàng)目先自付后計(jì)算） 年度限額 無（按醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~） 分病種設(shè)限（如糖尿病1.2萬元） 起付線 無 無
二、申請材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠彩照2張、《門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 醫(yī)療材料：近1年二級(jí)及以上醫(yī)院病歷（住院/門診）、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測記錄、高血壓需動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告）。
申請渠道
線上申請（推薦）：
- 登錄“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”，進(jìn)入“門診慢特病申報(bào)”模塊；
- 填寫個(gè)人信息、申報(bào)病種，上傳材料掃描件（清晰照片）；
- 提交后48小時(shí)內(nèi)專家審核，結(jié)果通過短信通知，可自行打印《門診慢特病待遇憑證》。
線下申請：
- 到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，醫(yī)生填寫《特殊病種門診資格申請表》；
- 醫(yī)院初審后報(bào)醫(yī)保部門復(fù)核，通過后領(lǐng)取待遇憑證。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
辦理時(shí)限
- 線上申請：全年受理，48小時(shí)內(nèi)反饋結(jié)果；
- 線下申請：定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立專門窗口，即時(shí)受理，限時(shí)辦結(jié)。
異地就醫(yī)與報(bào)銷
需提前辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接結(jié)算時(shí)執(zhí)行參保地報(bào)銷比例。
材料補(bǔ)正與復(fù)審
- 材料不全的，通過短信告知需補(bǔ)充內(nèi)容（如病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告有效期不足6個(gè)月）；
- 部分病種（如甲狀腺功能減退癥）需每2年復(fù)審，提供近1年病歷及檢查報(bào)告[17]。
四、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分；
- 年度報(bào)銷金額可通過“醫(yī)保電子憑證”查詢（微信→服務(wù)→醫(yī)保電子憑證→年度費(fèi)用匯總）。
基金監(jiān)管
- 醫(yī)保部門每年按不低于5%比例抽查新認(rèn)定病例，違規(guī)者暫停待遇；
- 醫(yī)師納入醫(yī)保醫(yī)師考核，推諉患者、過度開藥等行為將追責(zé)。
參保人員可優(yōu)先選擇“免申請報(bào)銷”慢特藥（如長效胰島素），通過線上平臺(tái)快速完成資格認(rèn)定，確保及時(shí)享受高比例報(bào)銷。辦理過程中如有疑問，可撥打12333或咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口。