2025年起，張家界市職工醫(yī)保個人賬戶資金可為直系親屬支付門診費用，家庭成員共濟比例提升至70%
門診醫(yī)保共濟賬戶旨在優(yōu)化醫(yī)保資金使用效率，允許參保人將個人賬戶余額定向用于配偶、父母、子女的醫(yī)療費用支付，覆蓋范圍從住院擴展至普通門診，同時強化異地就醫(yī)結(jié)算便利性。
（一）適用范圍與對象
參保類型
職工醫(yī)保參保人：在職及退休人員個人賬戶資金可家庭共濟。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：僅限父母為未成年子女或成年子女為父母支付醫(yī)療費用。
共濟對象范圍
共濟關(guān)系 職工醫(yī)保適用場景 居民醫(yī)保適用場景 配偶 可直接綁定，支付雙方門診費用 僅限支付配偶的住院費用 父母/子女 無年齡限制，需提供親屬關(guān)系證明 成年子女需為父母支付門診費用 使用限制
資金用途：僅限支付醫(yī)保目錄內(nèi)項目，不含自費藥、美容整形等非治療性支出。
年度限額：家庭共濟賬戶單年度累計支付上限為參保人個人賬戶余額的80%，剩余20%需保留用于本人住院費用。
（二）賬戶資金構(gòu)成與劃撥
資金來源
職工醫(yī)保：個人繳納部分（2%）全額劃入，單位繳納部分按50%比例劃入。
居民醫(yī)保：無個人賬戶，共濟資金僅限職工醫(yī)保參保人提供。
劃撥標準對比
參保類型 個人繳費基數(shù) 月劃入金額（元） 共濟可用比例 在職職工 工資總額 個人繳費×2% 100% 退休人員 退休金 固定金額×80% 80%
（三）辦理流程與異地使用
綁定流程
線上通過“湘醫(yī)保”APP提交共濟申請，需上傳身份證、戶口本或結(jié)婚證電子版。
線下需至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫《家庭共濟授權(quán)書》，即時生效。
異地就醫(yī)規(guī)則
省內(nèi)異地：直接結(jié)算，共濟比例與參保地一致。
跨省異地：需提前備案，共濟比例按就醫(yī)地標準執(zhí)行，年度限額合并計算。
（四）違規(guī)處理與賬戶管理
違規(guī)行為
虛假綁定親屬關(guān)系、挪用資金用于非醫(yī)療用途的，暫停共濟功能6個月，并追回違規(guī)金額。
累計違規(guī)2次以上，納入醫(yī)保信用黑名單。
賬戶查詢與解綁
通過醫(yī)保定點機構(gòu)終端或線上平臺實時查詢共濟資金流向。
解綁后資金自動返還至原賬戶，解綁周期為15個工作日。
門診醫(yī)保共濟政策通過家庭成員間資金統(tǒng)籌，顯著減輕普通門診負擔，但需注意合規(guī)使用以避免信用風(fēng)險。參保人應(yīng)定期核對賬戶明細，及時更新親屬信息，并優(yōu)先在基層醫(yī)療機構(gòu)使用共濟資金以提高報銷效率。