通常需5類基礎(chǔ)資料
2025年四川綿陽辦理門特病（門診特殊疾病）需提交身份證明、社會保障卡、門特病種認定申請表、完整病歷資料及特殊情形附加材料，具體材料類別和數(shù)量以參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)當年通知為準。
一、 必備基礎(chǔ)材料
- 身份證明文件
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面）。
- 代辦情況：需額外提供代辦人身份證原件、復(fù)印件及委托授權(quán)書（需雙方簽字）。
- 社會保障卡
激活狀態(tài)的社?？ㄔ皬?fù)印件，確保醫(yī)保功能正常使用。
二、 醫(yī)療診斷證明材料
提交與申請病種相關(guān)的完整醫(yī)療記錄：
- 病種診斷證明
由三級醫(yī)院或?？漆t(yī)院出具的診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章），明確標注疾病名稱及分期（如適用）。
- 病歷與檢驗報告
材料類型 要求說明 適用病種示例（部分） 門診病歷 近半年內(nèi)連續(xù)就診記錄 糖尿病、高血壓 住院病歷 含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 檢驗/影像報告 病理報告、CT、MRI等關(guān)鍵結(jié)果（加蓋公章） 尿毒癥、嚴重精神障礙 - 治療方案依據(jù)
如涉及特殊治療（如透析、化療），需提供治療計劃書及醫(yī)生簽字確認單。
三、 申請表格與附加材料
- 門特病種認定申請表
從四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺下載或醫(yī)保窗口領(lǐng)取，需由主治醫(yī)師填寫診療意見并簽字。
- 特殊群體證明（如適用）
- 低保戶：低保證明復(fù)印件。
- 殘疾人：殘疾證復(fù)印件。
- 退役軍人：優(yōu)撫證件復(fù)印件。
四、 資料提交注意事項
- 時效性
病歷資料需為近1年內(nèi)的原始文件，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章。
- 完整性
表格填寫需確保個人信息、病種編碼、醫(yī)院簽章三處無遺漏，否則將退件補正。
2025年綿陽市門特辦理材料需嚴格遵循國家醫(yī)保局及四川省醫(yī)保條例動態(tài)調(diào)整要求，建議申請人提前通過0816-12393醫(yī)保熱線或綿陽醫(yī)保微信公眾號核驗最新清單，并在二級及以上定點醫(yī)院完成初診后系統(tǒng)準備材料，以提升審批效率。