5類核心材料+病種附加材料
2025年山西臨汾申請特殊病種需準備基礎材料與病種專項材料兩類?；A材料包括身份證、醫(yī)保卡、申請表、診斷證明、病歷資料；部分病種需額外提供針對性檢查報告，所有材料需符合二級及以上定點醫(yī)療機構規(guī)范，并通過線上預審與現場核驗。
一、基礎必備材料清單
身份與醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復印件（正反面復印，有效期需在6個月以上）
- 醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費）
醫(yī)療診斷材料
- 疾病診斷證明（由二級及以上定點醫(yī)療機構出具，需明確診斷病種名稱、依據及病情描述，加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽名）
- 完整病歷資料（包括門診病歷、住院病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單等，需體現疾病診療連續(xù)性）
申請表與照片
- 《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師填寫病情摘要并簽名，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
- 近期1寸免冠白底彩照（2025年需提供電子版+紙質版各2張，電子版需符合JPG格式、200KB以內）
二、病種專項附加材料
不同病種需補充對應檢查報告，具體要求如下表：
| 病種分類 | 必需附加材料 | 材料時效要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L檢測報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測報告 | 檢查報告需在6個月內 |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據（如心電圖、腎功能報告） | 監(jiān)測數據需覆蓋完整24小時 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、影像學檢查報告（CT/MRI/PET-CT）、基因檢測報告（2025年新增要求） | 病理報告需為半年內原件 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷證明、近期透析記錄單（需注明透析頻率及治療方案） | 透析記錄需連續(xù)3個月以上 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術記錄、術后抗排異用藥清單、近期血藥濃度檢測報告 | 手術記錄需為1年內原件 |
三、特殊情形材料補充
委托辦理
受托人需額外提供公證委托書（明確委托權限）及受托人身份證原件及復印件
異地就醫(yī)
需提供參保地醫(yī)保部門備案證明、就醫(yī)地居住證明（如居住證或租房合同）
未成年人/無民事行為能力人
由監(jiān)護人代為辦理，需提供戶口本（關系證明） 及監(jiān)護人身份證
四、材料規(guī)范性要求
格式規(guī)范
- 復印件需注明“與原件一致”并簽字，檢查報告需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料需保存DICOM原始格式
- 申請表填寫需使用黑色簽字筆，不得涂改，個人信息與身份證、醫(yī)?？ㄒ恢?/li>
真實性要求
- 提供虛假材料將納入醫(yī)保信用黑名單，5年內不得再次申請?zhí)厥獠》N待遇
- 病歷資料需使用國家標準病案首頁（2025年1月1日起未達標材料不予受理）
申請特殊病種是享受長期醫(yī)療保障的重要環(huán)節(jié)，建議提前通過臨汾市醫(yī)保局官網下載《2025年特殊病種材料自查清單》，或撥打0357-12393醫(yī)保熱線確認最新要求，確保材料齊全后通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”完成線上預審，再按通知時限到指定窗口提交原件核驗，以提高申請效率。