3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果
2025年湖北隨州辦理門診特殊病種（門特）需經(jīng)過(guò)條件確認(rèn)、材料準(zhǔn)備、申請(qǐng)?zhí)峤弧徍朔答佀膫€(gè)核心環(huán)節(jié)，符合條件的參保人員可通過(guò)線上或線下渠道辦理，審核通過(guò)后即可享受門特報(bào)銷待遇。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
病種范圍
湖北省執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，分為門診特殊疾?。?1種） 和門診慢性?。?7種）。隨州納入保障的門特病種包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（3級(jí)及以上或合并靶器官損害）等38類疾病。資格標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷要求：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，部分病種需滿足特定臨床標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并腎?、笃诩耙陨?、視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诘龋?/li>
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人需為隨州市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員，且醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
二、核心辦理材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保憑證 | 本人身份證（原件及復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證（或?qū)嶓w醫(yī)保卡）；代辦需額外提供代辦人身份證及委托書。 |
| 診斷相關(guān)材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需注明疾病全稱、確診時(shí)間、并發(fā)癥及治療建議）、近3年住院病歷或門診病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特殊病種申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫，需注明參保地、申報(bào)病種及選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。 |
三、辦理流程
申請(qǐng)渠道
- 線上辦理：通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、鄂匯辦APP或湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交材料，10個(gè)工作日后可查詢結(jié)果。
- 線下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科（部分醫(yī)院提供“一站式辦理”），提交后工作人員當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)材料并錄入系統(tǒng)。
審核與反饋
- 辦理時(shí)限：原則上20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，部分備案管理病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）材料齊全的可即時(shí)通過(guò)。
- 結(jié)果查詢：審核通過(guò)后，申請(qǐng)人將收到《門特待遇確認(rèn)單》，未通過(guò)的將收到書面反饋并說(shuō)明原因。
四、待遇與管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 門診特殊疾病：職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%（慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療居民醫(yī)保報(bào)銷80%），不設(shè)單獨(dú)年度限額，與統(tǒng)籌基金年度限額合并。
- 門診慢性病：職工醫(yī)保報(bào)銷80%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%，按病種設(shè)置年度限額（如高血壓職工年限額3100元、居民1200元）。
動(dòng)態(tài)管理
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如腦血管病后遺癥每2年復(fù)審，糖尿病每5年復(fù)審），未按時(shí)提交復(fù)審材料將暫停待遇。
- 定點(diǎn)管理：需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店，原則上一年內(nèi)不得變更，2025年7月起需使用電子處方購(gòu)藥。
符合條件的參保人員可通過(guò)隨州市醫(yī)保咨詢熱線 12393 或“湖北醫(yī)療保障”平臺(tái)查詢?cè)敿?xì)政策，確保材料齊全后辦理，以避免因流程不清導(dǎo)致的“折返跑”。