基礎材料+病種附加材料

2025年江西景德鎮(zhèn)申請門診特病需提供基礎材料與病種專項材料，部分情形需補充承諾書或知情同意書，可通過現(xiàn)場窗口或線上渠道提交。

一、基礎材料清單

1. 身份與參保憑證

   • 有效居民身份證或社?？?/strong>原件及復印件（正反面復印，確保在有效期內）。
   • 醫(yī)保電子憑證（需提前激活并完成年度繳費）。

2. 診療相關材料

   • 本人門診或住院病歷資料（需醫(yī)院蓋章，包含明確診斷依據(jù)）。
   • 近期檢驗檢查結果（如影像學報告、實驗室化驗單等，需帶醫(yī)院電子簽章）。

3. 申請表格與照片

   • 填寫完整的《門診慢特病待遇認定申請表》（需主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
   • 近期1寸免冠彩照（白底，部分渠道需提供電子版+紙質版各2張）。

二、病種專項材料要求

不同病種需額外提供對應?？撇牧?，具體如下表：

三、其他補充材料與注意事項

1. 承諾書與知情同意書

   部分情形需簽署申報承諾書或知情同意書（醫(yī)院或醫(yī)保部門提供模板）。

2. 異地就醫(yī)與委托辦理

   異地安置人員需額外提供異地就醫(yī)備案證明；委托辦理需提供公證委托書及受托人身份證。

3. 材料形式要求

   電子材料需帶有醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM原始格式；紙質材料需清晰完整，復印件需注明“與原件一致”并簽字。

申請門診特病時，建議提前通過醫(yī)院微信公眾號或醫(yī)保APP查詢當?shù)鼐唧w要求，確保材料齊全后提交至二級及以上公立定點醫(yī)療機構醫(yī)保科或線上平臺，審批通過后即可享受相應醫(yī)保待遇。