辦理時(shí)限：19個(gè)工作日，鑒定通過次月即可享受待遇。
2025年新疆昌吉特殊門診（即門診特殊慢性病）的申請(qǐng)流程已全面優(yōu)化，符合條件的參保人員只需備齊材料、選定定點(diǎn)醫(yī)院、按規(guī)定時(shí)間提交，最快可在鑒定通過后次月享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。整個(gè)流程注重便民、高效，線上+線下多渠道辦理，復(fù)查機(jī)制保障公平公正，病種覆蓋范圍廣泛，報(bào)銷比例科學(xué)合理，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
申請(qǐng)資格
- 凡參加昌吉州城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，患有政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊慢性病，均可申請(qǐng)。
- 異地居住參保人員需向參保地有鑒定資格的醫(yī)院申報(bào)。
病種分類
- 一類病種（12個(gè)）：糖尿病、高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、腎功能衰竭、克汀病、結(jié)核病（活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核）、包蟲病、布魯氏桿菌病。
- 二類病種（7個(gè)）：惡性腫瘤、腎功能衰竭透析、器官移植后的抗排異治療、精神病、白血病、血友病、苯丙酮尿癥。
病種類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
一類病種 | 12種 | 糖尿病、高血壓、冠心病 | 報(bào)銷60%，年度限額2000元 |
二類病種 | 7種 | 惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異 | 按住院政策報(bào)銷，年度一次起付線 |
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 《昌吉回族自治州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病鑒定申請(qǐng)表》（一式兩份）。
- 與鑒定病種有關(guān)的二甲以上醫(yī)院近3年內(nèi)住院病歷或門診檢查資料。
- 參保人員社會(huì)保障卡復(fù)印件。
辦理流程
- 申請(qǐng)：每月20日前，向10家定點(diǎn)鑒定醫(yī)院（如昌吉州人民醫(yī)院、昌吉市人民醫(yī)院等）的醫(yī)保辦提交材料。
- 受理與審核：醫(yī)院醫(yī)保辦初審，醫(yī)務(wù)部組織專家鑒定。
- 公示與備案：每月25日前后公示鑒定結(jié)果，報(bào)社保局備案。
- 享受待遇：鑒定通過后，次月即可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受特殊門診報(bào)銷。
辦理環(huán)節(jié) | 責(zé)任主體 | 主要工作 | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) |
|---|---|---|---|
申請(qǐng) | 參保人員 | 提交申請(qǐng)表、病歷、社?？◤?fù)印件 | 每月20日前 |
受理審核 | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 | 初審材料，組織專家鑒定 | 收到材料后 |
公示備案 | 社保局、醫(yī)院 | 公示結(jié)果，報(bào)社保局備案 | 每月25日前后 |
享受待遇 | 參保人員 | 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、治療并報(bào)銷 | 鑒定通過次月起 |
三、報(bào)銷政策與就醫(yī)管理
報(bào)銷比例與限額
- 一類病種：門診購(gòu)藥報(bào)銷60%，個(gè)人自付40%，年度最高報(bào)銷2000元（活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核按100%報(bào)銷）。
- 二類病種：按住院政策報(bào)銷，年度僅收一次800元起付線。如腎功能衰竭透析，醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和透析器類型不同，單次報(bào)銷270-345元不等。
購(gòu)藥與就醫(yī)
- 可在全州縣（市）人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、慢性病定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
- 購(gòu)藥和檢查需與鑒定病種一致，并符合醫(yī)保目錄規(guī)定。
異地就醫(yī)
- 疆內(nèi)已辦理異地備案的，可在就診醫(yī)院直接結(jié)算。
- 疆外發(fā)生的門診特殊慢性病費(fèi)用，需回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
四、復(fù)查與監(jiān)督
復(fù)查機(jī)制
- 每年復(fù)查率不低于5%，復(fù)查費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。
- 未在規(guī)定期限復(fù)查或復(fù)查未達(dá)標(biāo)的，停止享受待遇。
違規(guī)處理
對(duì)偽造材料、虛假鑒定等行為，取消資格并追責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)。
新疆昌吉特殊門診的申請(qǐng)流程科學(xué)規(guī)范，材料簡(jiǎn)明、辦理高效、報(bào)銷合理，真正實(shí)現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。只要提前備齊資料、選對(duì)醫(yī)院、按時(shí)提交，符合條件的患者即可快速享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為健康生活保駕護(hù)航。