基礎材料+疾病相關材料+身份證明

2025年陜西榆林申請?zhí)厥忾T診需準備基礎身份證明、醫(yī)保材料及疾病診療資料，部分病種需額外提供檢查報告或病理結果。具體材料因首次申請或續(xù)辦存在差異，建議提前咨詢當地醫(yī)保部門確認細節(jié)。

一、基礎申請材料

1. 1.申請表需由二級以上定點醫(yī)療機構經治醫(yī)師填寫《門診特殊病種待遇申請表》，并加蓋醫(yī)院公章。表格示例：項目內容要求填寫人主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生蓋章要求醫(yī)院醫(yī)保辦審核后蓋章獲取方式醫(yī)院醫(yī)?？苹蛏绫＞诸I取
2. 2.身份證明身份證原件及復印件（正反面）。醫(yī)?？?社?？ㄔ皬陀〖?/li>
3. 3.照片1寸近期免冠彩色照片2張（部分流程要求電子版）。

二、疾病相關材料

1.

住院病歷
• 近兩年內二級及以上定點醫(yī)療機構住院病歷復印件（需含病歷首頁、入院記錄、出院小結）。
• 特殊要求：惡性腫瘤、器官移植等病種需提供完整手術記錄或病理報告。

2.

門診病歷
• 若無住院記錄，需提供近兩年內二級及以上醫(yī)院門診病歷（連續(xù)治療超過3個月）。
• 示例：糖尿病、高血壓等慢性病需提供多次門診處方及用藥記錄。
3.

檢查報告

• 與申報病種相關的檢驗報告（如血液、影像學檢查）。
• 表格對比：

  病種類型	需提供檢查項目示例
  惡性腫瘤	CT/MRI報告、病理切片結果
  慢性腎病	尿蛋白定量、腎功能檢查
  心血管疾病	心電圖、心臟彩超

4.

診斷證明

由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的診斷證明（需注明疾病名稱、分期/分型）。

三、特殊情形補充材料

1.

異地安置人員

需額外提交《異地醫(yī)保就醫(yī)申請表》復印件及單位證明。

2.

續(xù)辦材料
• 原有《特殊病種門診專用病歷》原件。
• 近期復查報告（證明病情未愈需繼續(xù)治療）。

3.

罕見病/疑難病

需提供三級醫(yī)院會診記錄或專家意見書。

陜西榆林特殊門診申請材料以身份證明+疾病診療記錄為核心，首次申請需側重住院病歷或連續(xù)門診記錄，續(xù)辦則需補充復查資料。建議通過以下途徑核實最新要求：

• 榆林市醫(yī)保局官網查詢《門診特殊病種認定標準》。
• 致電12393醫(yī)保服務熱線咨詢具體病種材料清單。
• 前往參保地社保經辦機構窗口獲取最新表格模板。

（注：本文信息基于2025年陜西地區(qū)通用政策整理，具體細節(jié)以榆林市醫(yī)保部門最新公告為準。）