自 2025 年 1 月 1 日起，甘南州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，其中涉及門診特病放化療的相關(guān)條件如下：門診慢特病報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）等 10 個醫(yī)療費用高、參保人員負擔(dān)重的病種，職工政策范圍內(nèi)基金支付比例為 90%。病種需要變更的人員，除惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）等特定 10 個病種外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且申辦了惡性腫瘤門診放化療的參保人員在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算。
一、參保資格與范圍
- 參保人群：甘南州職工基本醫(yī)療保險參保人員以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，均可在符合條件的情況下，申請門診特病放化療待遇。
- 政策執(zhí)行時間：自 2025 年 1 月 1 日起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策。在此時間點之前已認定的門診慢特病病種，按相關(guān)過渡政策執(zhí)行 。
二、病種認定標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確認為惡性腫瘤，需在門診進行放療、化療、靶向、內(nèi)分泌治療、止痛治療、營養(yǎng)支持（僅限晚期腫瘤患者營養(yǎng)不良者）的患者，可認定為符合門診特病放化療范疇。具體認定通常需要提供以下材料：
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的明確惡性腫瘤診斷的證明文件，詳細說明腫瘤的類型、分期等關(guān)鍵信息。
- 病歷資料：近二年完整住院病歷（須加蓋醫(yī)院病案專用章），若為門診確診患者，需提供完整且符合規(guī)范的門診病歷，其中應(yīng)包含詳細的癥狀描述、檢查結(jié)果、診斷過程等內(nèi)容。
- 檢查檢驗報告：必要的影像學(xué)檢查報告（如 CT、MRI、PET - CT 等）、病理檢查報告、血液腫瘤標(biāo)志物檢測報告等，用于佐證腫瘤的診斷及病情程度。
三、報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 政策范圍內(nèi)支付比例 | 年度支付限額 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）等 10 個重負擔(dān)病種支付比例為 90%，其他病種 85% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80% | 按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）等 10 個重負擔(dān)病種支付比例為 80%，其他病種 70% |
四、變更規(guī)定
除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。若參保人員需從其他病種變更為惡性腫瘤門診放化療等 10 個特定病種，不受已產(chǎn)生費用限制。
五、異地就醫(yī)結(jié)算
已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且申辦了惡性腫瘤門診放化療的參保人員，可在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。參保人員需提前在參保地完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案成功后，在就醫(yī)地指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，按照就醫(yī)地的醫(yī)保目錄及參保地的報銷政策進行費用結(jié)算，患者只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由就醫(yī)地醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 。
甘南州 2025 年門診特病放化療政策在參保資格、認定標(biāo)準(zhǔn)、報銷待遇、變更規(guī)定及異地就醫(yī)結(jié)算等方面都有明確且細致的規(guī)定。參保人員需準(zhǔn)確了解并遵循這些規(guī)定，以順利享受門診特病放化療的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。