長(zhǎng)期有效（部分病種需復(fù)審）。
2025年，甘肅省持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）政策的統(tǒng)一與規(guī)范，臨夏州作為省內(nèi)市州，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的申報(bào)要求。參保人員（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）若患有納入保障范圍的慢性或特殊疾病，可按規(guī)定程序申請(qǐng)門(mén)特待遇資格認(rèn)定。通過(guò)認(rèn)定后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)特相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，可享受高于普通門(mén)診的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)需準(zhǔn)備有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，以及填寫(xiě)完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》，并提供符合要求的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。認(rèn)定工作通常由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)審，資格有效期根據(jù)病種不同有所區(qū)分。
一、 病種范圍與分類(lèi)
門(mén)特病種的確定是申報(bào)的前提，2025年甘肅省實(shí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，臨夏州在此基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際略有補(bǔ)充。
全省統(tǒng)一病種（Ⅰ類(lèi)） 這是甘肅省根據(jù)疾病普遍性和基金承受能力確定的63個(gè)基礎(chǔ)門(mén)特病種 。這些病種在全省范圍內(nèi)通用，是門(mén)特保障的主體。例如：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
臨夏州補(bǔ)充病種（Ⅱ類(lèi)） 在執(zhí)行全省統(tǒng)一病種的臨夏州根據(jù)本地區(qū)疾病譜特點(diǎn)，將部分本地高發(fā)或具有地域特色的疾病納入保障范圍 。根據(jù)現(xiàn)有信息，臨夏州補(bǔ)充的門(mén)特病種包括：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎等 。
病種數(shù)量與結(jié)構(gòu)臨夏州的門(mén)特病種總數(shù)達(dá)到50種以上，形成了以全省統(tǒng)一病種為核心，地方補(bǔ)充病種為特色的保障體系 。這種結(jié)構(gòu)既保證了政策的統(tǒng)一性，又兼顧了地方實(shí)際需求。
表1：2025年臨夏州門(mén)特病種結(jié)構(gòu)對(duì)比 | 對(duì)比項(xiàng) | 全省統(tǒng)一病種 (Ⅰ類(lèi)) | 臨夏州補(bǔ)充病種 (Ⅱ類(lèi)) | | :--- | :--- | :--- | | 數(shù)量 | 63種 | 少量 (如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等) | | 制定主體 | 甘肅省醫(yī)療保障局 | 臨夏州醫(yī)療保障局 | | 適用范圍 | 全省通用 | 僅限臨夏州內(nèi)適用 | | 目的 | 保障基礎(chǔ)、常見(jiàn)慢特病 | 滿足地方特定醫(yī)療需求 | | 代表性病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎 |二、 申報(bào)條件與所需材料
申請(qǐng)門(mén)特待遇必須滿足基本條件并提交完整、真實(shí)的材料。
基本申報(bào)條件 申請(qǐng)人必須是臨夏州參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病屬于上述門(mén)特病種目錄范圍。病情需相對(duì)穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行治療和管理。
核心申報(bào)材料 申請(qǐng)時(shí)必須提供以下材料： * 身份與醫(yī)保憑證：有效身份證件原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 。 * 申請(qǐng)表：填寫(xiě)完整并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》 。 * 醫(yī)學(xué)證明材料：與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（如出院記錄、門(mén)診病歷）、近期的檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告）、診斷證明等，用以證明病情符合門(mén)特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
- 特殊情形材料 對(duì)于初次申辦或待遇期滿需要續(xù)辦的參保人員，必須提供完整的醫(yī)學(xué)證明材料進(jìn)行重新認(rèn)定 。
三、 認(rèn)定流程與待遇有效期
門(mén)特資格的認(rèn)定有明確的流程和有效期規(guī)定，關(guān)系到待遇的享受。
認(rèn)定流程 參保人員通常在每月規(guī)定的時(shí)間段（例如1-10日）向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門(mén)或?qū)ｉT(mén)的評(píng)審小組會(huì)審核提交的材料，必要時(shí)可能要求補(bǔ)充材料或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，最終做出是否符合門(mén)特標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定結(jié)論。整個(gè)審批辦理時(shí)限一般不超過(guò)15個(gè)工作日 。
待遇有效期門(mén)特資格的有效期根據(jù)病種的性質(zhì)而定。對(duì)于病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期存在的疾病，如高血壓、糖尿病等，資格有效期通常為長(zhǎng)期。對(duì)于其他病種，有效期可能為1年、3年或5年不等。有效期滿后，參保人員需按要求進(jìn)行復(fù)審，符合條件的可繼續(xù)享受待遇 。值得注意的是，從2025年1月起，所有病種的復(fù)審期限統(tǒng)一重新計(jì)算，長(zhǎng)期有效的除外 。
待遇享受與管理 通過(guò)認(rèn)定的參保人員將獲得門(mén)特資格，可在臨夏州內(nèi)或按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)外的門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 。報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額根據(jù)參保類(lèi)型（職工/居民）和具體病種有所不同，通常高于普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
2025年甘肅省及臨夏州的門(mén)特申報(bào)政策，以全省統(tǒng)一為基礎(chǔ)，通過(guò)明確的病種目錄、規(guī)范的申報(bào)材料和流程、以及清晰的待遇有效期管理，構(gòu)建了一個(gè)相對(duì)完善和公平的門(mén)診慢性病保障體系。參保人員應(yīng)準(zhǔn)確了解自身所患疾病是否在保障范圍內(nèi)，及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)認(rèn)定，以便充分享受醫(yī)保政策帶來(lái)的實(shí)惠，減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。