《門診慢特病病種待遇認定申請表》、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診資料、身份證明及醫(yī)保卡。
2025年貴州遵義申請門診特殊病種需提供的核心資料包括：《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可通過醫(yī)保部門或“貴州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柅@?。⒍壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)出具的確診證明材料（如出院記錄、門診病歷、檢查報告單、化驗報告等）、參保人有效身份證件（身份證或戶口簿，未成年人需提供監(jiān)護人證件）、醫(yī)保卡（或社?？ǎ糠智樾涡杼峁?寸免冠照片2張。
一、基礎(chǔ)申請材料清單
核心表格
《門診慢特病病種待遇認定申請表》：需完整填寫個人信息、申請病種、定點醫(yī)療機構(gòu)等內(nèi)容，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
確診證明材料
- 住院患者：提供出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院公章）、住院費用清單、相關(guān)檢查報告（如CT、MRI、病理報告等）。
- 門診患者：提供近半年內(nèi)的門診病歷、疾病診斷證明書、針對性檢查及化驗報告單（如血糖監(jiān)測記錄、腫瘤標志物檢測結(jié)果等）。
身份與參保憑證
- 身份證原件及復印件（未成年人提供戶口簿及監(jiān)護人身份證）。
- 醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ┰皬陀〖?/strong>。
- 1寸免冠照片2張（部分線下申請渠道需用于制作《特殊病種門診醫(yī)療證》）。
二、不同參保類型材料差異
| 材料類型 | 職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 | 新農(nóng)合參保人 |
|---|---|---|---|
| 核心表格 | 《門診慢特病病種待遇認定申請表》 | 《門診慢特病病種待遇認定申請表》 | 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診申請表》 |
| 確診材料要求 | 二級及以上醫(yī)院病歷/檢查報告 | 二級及以上醫(yī)院病歷/檢查報告 | 二級及以上醫(yī)院病歷+近2個月檢查報告 |
| 額外材料 | 無特殊要求 | 無特殊要求 | 醫(yī)療證及繳費發(fā)票復印件 |
三、特殊情形補充材料
異地就醫(yī)人員
需額外提供異地定點醫(yī)療機構(gòu)備案證明，或在申請時直接選定1-2家異地定點醫(yī)院（限二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)）。
多種病種申請
若同時申請兩種及以上門診特殊病種，需分別提供對應病種的確診材料，且每種病種單獨填寫申請表，費用限額可按規(guī)定疊加。
未成年人及無民事行為能力人
由監(jiān)護人代為辦理，需提供監(jiān)護人關(guān)系證明（如出生醫(yī)學證明、戶口簿）及監(jiān)護人身份證原件。
四、材料提交與注意事項
材料形式
所有復印件需注明“與原件一致”并簽字，檢查報告、病歷等需加蓋醫(yī)院相關(guān)科室公章（如醫(yī)務科、病案室）。
線上線下渠道
- 線下：可前往二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保窗口、政務服務大廳醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料。
- 線上：通過“貴州醫(yī)保”微信公眾號（路徑：服務—門診慢特病—慢病資格申請）上傳電子版材料，無需紙質(zhì)原件。
材料有效期
確診材料需為申請前1年內(nèi)的有效資料，檢查報告需為近3個月內(nèi)的結(jié)果，超期需重新補充檢查。
參保人需確保提交材料真實完整，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，即可憑《特殊病種門診醫(yī)療證》在備案醫(yī)療機構(gòu)享受門診特殊病種報銷待遇，報銷比例參照同級醫(yī)院住院標準執(zhí)行，職工醫(yī)保約80%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約65%，且不設(shè)起付線，年度限額可疊加。