2024年1月1日起施行，有效期3年。
海南定安縣門診特病與急診特病認(rèn)定，主要依據(jù)海南省最新醫(yī)保政策執(zhí)行，涵蓋病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申請流程、待遇保障等核心內(nèi)容，旨在為參保人員提供高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，減輕慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
一、門診特病認(rèn)定政策
政策背景與適用范圍
- 門診特病指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。
- 適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
- 定安縣參保人員享受與全省統(tǒng)一的門診特病政策待遇。
病種分類與管理
- 實行病種分類管理，逐步向費用管理轉(zhuǎn)變，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
- 參保人員患多種符合門診特病的，可根據(jù)病情申請兩個病種的門診治療。
- 常見病種包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、高血壓（合并心、腦、腎等并發(fā)癥）、糖尿病（伴并發(fā)癥）等，具體病種以海南省醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
表：海南定安縣門診特病常見病種及待遇特點
病種類型代表疾病待遇特點認(rèn)定有效期惡性腫瘤
肺癌、胃癌等
報銷比例高，無起付線
長期有效
器官移植術(shù)后
腎移植、肝移植等
抗排異藥物專項報銷
長期有效
慢性病
高血壓、糖尿病等
需定期復(fù)查，報銷比例分級
1-3年（需復(fù)審）
精神疾病
精神分裂癥、抑郁癥等
無起付線，?？漆t(yī)院優(yōu)先
1-3年（需復(fù)審）
認(rèn)定流程與材料
- 申請材料：填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等，并加蓋醫(yī)院印章。
- 辦理地點：向具備門診特病認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請（定安縣內(nèi)符合條件的醫(yī)院均可辦理）。
- 審核時限：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自申請之日起5個工作日內(nèi)組織專家審核，并將信息上傳至醫(yī)保信息平臺，實行線上備案。
- 異地申請：異地居住參保人員可使用就醫(yī)地申請表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料審核。
二、急診特病認(rèn)定與待遇
急診特病政策定位
- 海南省目前未單獨設(shè)立“急診特病”認(rèn)定類別，急診醫(yī)療費用主要通過普通門診或住院報銷政策覆蓋。
- 若急診病情符合門診特病標(biāo)準(zhǔn)（如急性心肌梗死、腦卒中等），可按門診特病流程申請認(rèn)定，享受相應(yīng)待遇。
急診費用報銷規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。
- 報銷比例：參照普通門診或住院報銷比例執(zhí)行，從業(yè)人員、退休人員、城鄉(xiāng)居民報銷比例略有差異。
- 特殊群體：特困人員、低保對象等不設(shè)起付線，報銷比例適當(dāng)提高。
表：海南定安縣急診醫(yī)療費用與門診特病報銷對比
項目急診醫(yī)療費用門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)
二級100元，三級200元
一級無，二級100元，三級200元
報銷比例（城鄉(xiāng)居民）
一級90%，二級75%，三級65%
一級90%，二級75%，三級65%
認(rèn)定要求
無需專門認(rèn)定，按急診流程報銷
需提交材料，專家審核認(rèn)定
適用場景
突發(fā)急癥、意外傷害等
慢性病、特殊疾病長期治療
三、待遇保障與支付標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例與分擔(dān)機(jī)制
- 從業(yè)人員：一級及以下90%，二級88%，三級85%；退休人員統(tǒng)一90%。
- 城鄉(xiāng)居民：一級及以下90%，二級75%，三級65%。
- 家庭醫(yī)生簽約：在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的，報銷比例提高5個百分點。
年度支付限額與合并計算
- 門診特病年度起付線與普通門診、住院合并計算。
- 病種限額：部分病種設(shè)月度或年度支付限額，超出部分由個人自付或納入大病保險。
異地就醫(yī)與待遇銜接
- 跨省結(jié)算：惡性腫瘤、器官移植等病種可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
- 長期中斷：連續(xù)中斷治療1年以上的，需重新認(rèn)定后方可享受待遇。
四、定安縣本地辦理要點
- 辦理機(jī)構(gòu)：定安縣內(nèi)二級及以上定點醫(yī)院、部分一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可受理門診特病申請。
- 材料提交：建議提前咨詢定安縣醫(yī)保服務(wù)中心，確保材料齊全，避免多次往返。
- 查詢方式：通過“海南醫(yī)保”小程序或APP，實時查詢認(rèn)定進(jìn)度和待遇狀態(tài)。
海南定安縣門診特病與急診特病認(rèn)定政策，以省級統(tǒng)一規(guī)定為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際優(yōu)化服務(wù)流程，切實保障參保人員醫(yī)保權(quán)益。參保人員應(yīng)密切關(guān)注政策動態(tài)，及時申請認(rèn)定，合理享受醫(yī)療保障待遇。
