46個(gè)病種，線(xiàn)上線(xiàn)下雙渠道申請(qǐng)，70%報(bào)銷(xiāo)比例
2025年山西呂梁特殊門(mén)診申請(qǐng)需符合全省統(tǒng)一的46個(gè)病種范圍（含尿毒癥透析等），參保人員可通過(guò)線(xiàn)上“山西醫(yī)保”平臺(tái)或線(xiàn)下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后享受門(mén)診慢特病待遇，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為70%（尿毒癥透析暫按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
一、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
病種分類(lèi)
- 統(tǒng)一執(zhí)行病種：除尿毒癥透析外，其余45個(gè)病種執(zhí)行全省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、重性精神病、結(jié)核病、糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓合并并發(fā)癥等。
- 特殊管理病種：尿毒癥透析暫時(shí)按原支付限額和比例執(zhí)行，其余病種與職工醫(yī)保同步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
核心準(zhǔn)入條件
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，疾病嚴(yán)重程度需符合對(duì)應(yīng)病種的全省統(tǒng)一臨床標(biāo)準(zhǔn)。
二、申請(qǐng)渠道與材料要求
申請(qǐng)渠道
渠道類(lèi)型 適用人群 操作方式 線(xiàn)上申請(qǐng) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 關(guān)注“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)-網(wǎng)上服務(wù)大廳”在線(xiàn)提交 線(xiàn)下申請(qǐng) 職工醫(yī)保/居民醫(yī)保 到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 必備材料清單
- 本人社?？皬?fù)印件、近期一寸紅底彩照2張；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如手術(shù)記錄、病理報(bào)告等）；
- 填寫(xiě)完整并經(jīng)責(zé)任醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
三、辦理流程與時(shí)限
線(xiàn)下辦理步驟
- 提交材料：攜帶上述材料到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蚪?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；
- 專(zhuān)家評(píng)審：醫(yī)院組織慢特病認(rèn)定評(píng)審小組進(jìn)行材料審核與臨床評(píng)估；
- 結(jié)果反饋：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，醫(yī)保中心錄入系統(tǒng)并發(fā)放《門(mén)診慢特病就診手冊(cè)》，次月起享受待遇。
線(xiàn)上辦理說(shuō)明
參保人員通過(guò)“山西醫(yī)?！逼脚_(tái)上傳電子版材料，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一制定經(jīng)辦規(guī)程，審核通過(guò)后在線(xiàn)備案。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范
報(bào)銷(xiāo)政策
- 支付比例：統(tǒng)一為70%（乙類(lèi)藥品需先自付5%-10%），不設(shè)起付線(xiàn)，年度支付限額按病種設(shè)定；
- 參照住院管理病種：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療等6類(lèi)病種，執(zhí)行住院報(bào)銷(xiāo)管理標(biāo)準(zhǔn)。
有效期與續(xù)辦
待遇資格有效期根據(jù)病種類(lèi)型分為1-2年，到期前需重新提交材料辦理續(xù)審。
2025年呂梁特殊門(mén)診政策實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，通過(guò)簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、擴(kuò)大病種覆蓋，為參保人員提供更便捷的門(mén)診保障。建議申請(qǐng)人提前準(zhǔn)備完整材料，通過(guò)線(xiàn)上渠道縮短辦理周期，確保及時(shí)享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
