72種病種、600元起付線、最高90%報銷比例、20萬元封頂線。2025年山東東營門診慢特病（門特）申請需滿足病情穩(wěn)定、診斷明確、適合門診長期治療等條件，參保人可向社保經(jīng)辦機構(gòu)或10家指定醫(yī)院提交材料，經(jīng)專家鑒定合格后享受醫(yī)保報銷待遇，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病等72種疾病，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在起付線、報銷比例、封頂線等方面略有差異。
一、申請條件
參保資格
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，均可申請門特鑒定，可本人辦理或委托近親屬、單位代辦。委托辦理需額外提交委托書和受托人身份證明。疾病范圍
東營市門特分為特殊門診慢性病和普通門診慢性病兩大類，共72種以上病種，涵蓋省統(tǒng)一病種、過渡性病種、藥品單獨支付病種。
特殊門診慢性病包括惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、苯丙酮尿癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神病、抑郁癥及雙向情感障礙6種，無需現(xiàn)場鑒定。
普通門診慢性病包括高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病、冠心病、腦梗死（恢復(fù)期）、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等66種以上，需現(xiàn)場鑒定。病情要求
申請疾病需診斷明確，病情相對穩(wěn)定，適合門診治療，病程和治療周期較長，需連續(xù)治療或長期服藥。住院病歷或二級及以上醫(yī)院診斷證明為主要依據(jù)。
二、申請流程
材料準(zhǔn)備
特殊門診慢性病需提交：- 《東營市醫(yī)療保險特殊門診慢性病鑒定申報表》1份；
- 身份證或社?？◤?fù)印件1份；
- 住院病歷原件（含病理報告、治療方案或醫(yī)囑）；
- 精神類疾病需?？漆t(yī)院診斷證明及治療方案原件；苯丙酮尿癥需《診斷證明書》原件。
普通門診慢性病需提交： - 《東營市醫(yī)療保險普通門診慢性病鑒定申報表》1份；
- 二級及以上醫(yī)院住院病歷（與申報病種相關(guān)）；
- 檢查結(jié)果原件（化驗單、影像報告等）；
- 身份證或社?？◤?fù)印件1份；
- 其他相關(guān)材料原件（如診斷證明、出院記錄等）。
委托代辦需加附委托書、受托人身份證復(fù)印件。
提交申請
- 特殊門診慢性病：每月1日至20日，到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)報名。
- 普通門診慢性病：每季度前兩月，到社保經(jīng)辦機構(gòu)或全市10家指定醫(yī)院（覆蓋各縣區(qū)）報名。危重?zé)o法行動者可申請上門鑒定。
鑒定與公示
- 特殊門診慢性病：每月月底組織專家集中鑒定，僅審核材料，必要時現(xiàn)場檢查。
- 普通門診慢性病：每季度末月現(xiàn)場鑒定，需本人到場（危重除外），專家分組進行醫(yī)學(xué)檢查與評定。
- 鑒定結(jié)論于5個工作日內(nèi)作出，公示5個工作日，無異議則次月生效。對結(jié)果有異議可申請二次鑒定（最終結(jié)論）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保門特待遇
- 起付線：600元/年；
- 報銷比例：一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院85%；
- 封頂線：20萬元/年（與住院、普通門診統(tǒng)籌共用）；
- 乙類藥品：先自付10%，再按比例報銷。
居民醫(yī)保門特待遇
- 起付線：600元/年；
- 報銷比例：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院60%；
- 封頂線：16萬元/年（與住院、普通門診統(tǒng)籌共用）；
- 乙類藥品：先自付20%，再按比例報銷；
- 部分病種設(shè)單獨限額（如糖尿病2500元，腦癱康復(fù)24000元，肺結(jié)核50000元）。
對比項 | 職工醫(yī)保門特 | 居民醫(yī)保門特 |
|---|---|---|
起付線 | 600元/年 | 600元/年 |
一級醫(yī)院報銷 | 95% | 90% |
二級醫(yī)院報銷 | 90% | 75% |
三級醫(yī)院報銷 | 85% | 60% |
乙類藥品自付 | 10% | 20% |
封頂線 | 20萬元（與住院、普通門診共用） | 16萬元（與住院、普通門診共用） |
病種數(shù)量 | 77種以上 | 72種以上 |
- 其他規(guī)定
- 待遇起始時間：鑒定結(jié)論生效次月。
- 復(fù)審機制：診療異常者需參加資格復(fù)審，拒不參加則中止待遇。
- 材料保存：鑒定檔案保存10年，提供虛假材料將追責(zé)。
- 鑒定費用：不收取鑒定費，檢查檢驗費由個人承擔(dān)。
2025年山東東營門特申請流程優(yōu)化便捷，覆蓋病種廣泛，待遇保障有力，職工與居民均能根據(jù)自身條件就近申請、及時享受，切實減輕慢性病患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保政策普惠性與公平性。