28 種特定病種
在河南開封，若想申請?zhí)厥忾T診，需滿足一系列標(biāo)準(zhǔn)。只有參保人員患有當(dāng)?shù)匾?guī)定的 28 種特定病種，且病情達(dá)到相應(yīng)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，才有資格申請?zhí)厥忾T診醫(yī)療待遇。這一舉措旨在保障患有需長期治療疾病的參保人員，使他們的基本醫(yī)療需求得以滿足，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用將由統(tǒng)籌基金支付。
一、申請條件
- 病種限制：申請?zhí)厥忾T診的患者，所患疾病必須為開封市規(guī)定的門診慢特病病種，具體如下：
- 重大疾病類：包括惡性腫瘤（不包括非小細(xì)胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤）、慢性腎功能衰竭、異體器官移植等。例如，確診惡性腫瘤需有病理學(xué)診斷，或通過病史、體征，結(jié)合 X 線攝片、B 超、CT、MRI 及 AFP、PET 等輔助檢查來明確。對于急、慢性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化等，原始血象和髓象支持或住院病歷（若無骨髓細(xì)胞學(xué)，可用骨髓組織活檢結(jié)果代替）可作為診斷依據(jù)。
- 慢性疾病類：涵蓋腦血管意外后遺癥、帕金森氏病、心力衰竭、糖尿病并發(fā)癥等。以糖尿病并發(fā)癥為例，患者需符合糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腎臟、眼部、神經(jīng)等器官或系統(tǒng)因糖尿病引發(fā)病變的臨床癥狀及檢查證據(jù)。
- 其他特定疾病類：包含肝硬化、阻塞性肺氣腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需符合其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，有面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，且抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)呈陽性。詳細(xì)的 28 種病種可查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的文件 。
- 病情程度要求：以慢性腎功能衰竭為例，患者需有明顯衰竭期臨床表現(xiàn)，如胃腸道、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀，皮膚粘膜表現(xiàn)，以及水 - 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等；腎功能檢查結(jié)果需顯示血尿素氮（BUN）大于 22.6mmol/L，血肌酐（Gr）大于 442umol/L。不同病種對病情程度的判斷依據(jù)各不相同，均有對應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)及臨床表現(xiàn)要求。
二、申報材料
- 身份信息材料：提供本人身份證或社保卡復(fù)印件，用于確認(rèn)參保人員身份 。
- 病歷資料：需準(zhǔn)備申請門診慢性病病種近 2 年內(nèi)的住院或近 6 個月內(nèi)的門診病歷，其中包含特殊治療記錄或手術(shù)記錄、相關(guān)檢查及檢驗(yàn)報告（含并發(fā)癥的檢驗(yàn)檢查報告）。病歷復(fù)印件須加蓋經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。比如申請?zhí)悄虿〔l(fā)癥特殊門診，病歷中要有血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白檢查結(jié)果，以及尿微量白蛋白檢查（判斷糖尿病腎?。┑认嚓P(guān)并發(fā)癥檢查報告。申請一個病種需上傳一份病歷資料。
- 異地參保補(bǔ)充材料：已辦理異地長期居住備案手續(xù)的參保人員申報門診慢特病時，除上傳相關(guān)病歷資料外，還需上傳異地長期居住備案表 。
三、辦理流程
- 線上申報：參保人員可通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺、河南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、開封醫(yī)療保障微信公眾號、河南醫(yī)保支付寶小程序、豫事辦等線上渠道直接申請。在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的病人，也可由該院醫(yī)保辦工作人員協(xié)助上傳相關(guān)住院病歷進(jìn)行申報。例如，在某三甲醫(yī)院住院治療糖尿病并發(fā)癥的患者，出院時可由醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員通過上述線上平臺協(xié)助提交特殊門診申請材料 。
- 初審：系統(tǒng)自動將申報資料隨機(jī)推送給初審專家。初審專家需嚴(yán)格核對參保人員身份信息，并依據(jù)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審。接到推送認(rèn)定任務(wù)后，初審專家應(yīng)在 48 小時內(nèi)受理認(rèn)定。若未在規(guī)定時間內(nèi)受理或拒絕受理，平臺將重新隨機(jī)分配專家。對于符合認(rèn)定條件的，認(rèn)定完成后進(jìn)入終審環(huán)節(jié)；不符合條件的，需填寫不符合原因；若因申報材料不完整無法認(rèn)定，初審專家要填寫需補(bǔ)充的材料，參保人員完善材料后可重新上傳申報 。
- 終審：初審?fù)ㄟ^后，系統(tǒng)隨機(jī)分配兩名專家進(jìn)行終審。若兩名專家意見一致，直接得出最終結(jié)果（通過或不通過）；若意見不一致，系統(tǒng)將分配第 3 名專家進(jìn)行終審。審核通過者直接進(jìn)入待遇享受環(huán)節(jié)，不符合條件者不予通過 。
- 結(jié)果通知與查詢：參保人員完成門診慢特病申報后，可通過申報界面查詢評審進(jìn)度，審核時限不超過 20 個工作日。門診慢特病審核認(rèn)定結(jié)果將以短信形式發(fā)送至申報人預(yù)留手機(jī)號，申報人接到通知短信后，可到申報時選擇的享受待遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。需注意，門診慢特病認(rèn)定之前發(fā)生的相關(guān)門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付 。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例與起付線：城鄉(xiāng)居民門診慢性病政策范圍內(nèi)報銷比例為 65%，且不設(shè)起付線 。
- 限額管理：不同病種有不同的支付限額。例如，異體器官移植術(shù)后，0 - 1 年、1 - 3 年以及 3 年以上，在藥品費(fèi)用、移植術(shù)后抗排異藥品藥物濃度測定等項(xiàng)目上，分別設(shè)有不同的支付限額標(biāo)準(zhǔn)。具體各病種限額可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的詳細(xì)文件 。
河南開封特殊門診申請圍繞 28 種特定病種展開，從申請條件的病種及病情程度要求，到申報材料準(zhǔn)備，再到辦理流程的線上申報、初審、終審以及結(jié)果通知查詢，還有最終的待遇標(biāo)準(zhǔn)，各個環(huán)節(jié)緊密相扣，旨在為參?；颊咛峁┖侠碛行У尼t(yī)療保障。