每月1-20日申報當月鑒定，20日后申報次月鑒定，鑒定通過后次月1日享受待遇。
2025年山西晉城門診特病申報政策全面解析：2025年1月1日起，山西晉城執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，實行"天天可申報、月月可鑒定、次月可享受"的原則，參保人員每月1-20日申報的當月鑒定，20日以后申報的次月鑒定，鑒定通過后次月1日享受待遇。惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血(慢性)、免疫性血小板減少癥(原發(fā)性)、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、重性精神疾病、結核病、重癥肌無力12個病種由醫(yī)療機構即時認定辦結，結核病、血友病等20個即時辦結病種自認定通過之日起即可享受相應待遇，其他病種則從認定通過后次月1日起開始享受。2025年慢特病報銷比例提高至70%，兩種慢特病的在待遇最高病種限額基礎上，其他病種按限額標準的50%執(zhí)行，慢特病限額按季度執(zhí)行。
一、申報時間與流程
申報時間安排
- 每月1-20日申報的，當月完成鑒定
- 每月20日以后申報的，次月完成鑒定
- 鑒定通過后次月1日享受待遇
申報方式
- 定點醫(yī)院"線下辦"：在晉城市17家二級及以上定點醫(yī)療機構醫(yī)?？铺峤徊牧?/li>
- 個人網(wǎng)廳"線上辦"：通過"山西醫(yī)保公共服務-網(wǎng)上服務大廳"進入慢病業(yè)務模塊申請
- 困難群體"免申即享"：農村低收入群體在晉城市域內具備慢特病鑒定資格的定點醫(yī)療機構住院的，無需申報，出院時發(fā)放慢特病就醫(yī)證
申報方式 | 適用人群 | 辦理時間 | 特點 |
|---|---|---|---|
線下辦 | 所有參保人員 | 工作日 | 需到定點醫(yī)療機構現(xiàn)場辦理 |
線上辦 | 所有參保人員 | 24小時 | 通過網(wǎng)上服務大廳辦理 |
免申即享 | 農村低收入群體 | 住院期間 | 無需主動申報，醫(yī)院自動辦理 |
二、病種范圍與待遇標準
病種分類
- 門診慢特病病種共45種（或46種）
- 包括慢性病和特殊疾病兩大類
- 慢性病如糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)、高血壓3級(極高危)、腎病綜合征(原發(fā)性)等
- 特殊疾病如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、罕見病等
待遇享受時間
- 20個即時辦結病種：自認定通過之日起即可享受相應待遇
- 其他病種：從認定通過后次月1日起開始享受
病種類型 | 數(shù)量 | 待遇享受時間 | 復審要求 |
|---|---|---|---|
即時辦結病種 | 20個 | 認定通過之日起 | 無需復審 |
需復審病種 | 3個 | 認定通過后次月1日 | 有效期2年，需定期復審 |
其他病種 | 22-23個 | 認定通過后次月1日 | 無需復審 |
- 報銷比例
- 2025年慢特病報銷比例提高至70%
- 兩種慢特病的，在待遇最高病種限額基礎上，其他病種按限額標準的50%執(zhí)行
- 慢特病限額按季度執(zhí)行
年份 | 報銷比例 | 限額執(zhí)行方式 | 特殊情況處理 |
|---|---|---|---|
2024年 | 5個病種70%，其他41個病種65% | 按年度執(zhí)行 | 兩種慢病的，病種限額就高不就低，不疊加 |
2025年 | 所有病種70% | 按季度執(zhí)行 | 兩種慢特病的，在最高病種限額基礎上，其他病種按50%執(zhí)行 |
三、特殊人群政策
農村困難群體"免申即享"
- 適用人群：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象等農村低收入群體
- 辦理流程：在晉城市域內具備慢特病鑒定資格的定點醫(yī)療機構住院時，醫(yī)院自動啟動"免申即享"服務程序
- 待遇享受：出院時發(fā)放慢特病就醫(yī)證，次月1日享受門診慢特病待遇
老年人政策傾斜
- 職工醫(yī)保退休人員住院支付比例與在職人員相比，各級醫(yī)療機構報銷比例分別提高2個百分點
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立了高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，減輕老年患者費用負擔
特殊人群 | 政策特點 | 辦理方式 | 待遇標準 |
|---|---|---|---|
農村低收入群體 | 免申即享 | 住院時醫(yī)院自動辦理 | 與普通參保人員相同 |
老年人 | 政策傾斜 | 正常申報流程 | 職工醫(yī)保退休人員報銷比例提高2個百分點 |
異地就醫(yī)人員 | 備案后享受 | 需辦理異地長期居住就醫(yī)備案 | 與參保地相同的醫(yī)保待遇 |
四、跨省直接結算
納入跨省直接結算范圍的病種
目前納入跨省直接結算范圍的10種常見慢性特病包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎和強直性脊柱炎
異地就醫(yī)備案
- 因工作、生活等原因長期居住在外地的參保人，需要辦理異地長期居住就醫(yī)備案手續(xù)
- 備案后即可在居住地享受到與參保地相同的醫(yī)保待遇
結算類型 | 納入病種數(shù)量 | 辦理要求 | 待遇標準 |
|---|---|---|---|
跨省直接結算 | 10種 | 需辦理異地就醫(yī)備案 | 與參保地相同的醫(yī)保待遇 |
省內異地直接結算 | 全部病種 | 按省局安排部署實現(xiàn) | 與參保地相同的醫(yī)保待遇 |
五、復審規(guī)定
需定期復審的病種
- 尿毒癥透析、腎病綜合征、股骨頭壞死3個病種有效期為2年，需定期復審
- 其余病種無需復審
復審流程
- 在有效期屆滿前，參保人員需重新提交相關材料進行復審
- 復審通過后，可繼續(xù)享受相應待遇
復審要求 | 病種數(shù)量 | 有效期 | 復審方式 |
|---|---|---|---|
需定期復審 | 3個 | 2年 | 重新提交材料進行復審 |
無需復審 | 42-43個 | 長期有效 | 無需重新申請 |
2025年山西晉城門診特病申報政策體現(xiàn)了醫(yī)保制度的便民化和人性化，通過"天天可申報、月月可鑒定、次月可享受"的原則，以及線上線下的多種申報方式，大大簡化了申報流程。對農村困難群體實行"免申即享"政策，對老年人給予政策傾斜，充分體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和普惠性。報銷比例的提高和限額執(zhí)行方式的優(yōu)化，進一步減輕了參保人員的醫(yī)療費用負擔，提升了醫(yī)保保障水平。