49種病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2025年，山東省日照市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，涵蓋49種病種，并采用統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。該政策旨在減輕患有長(zhǎng)期慢性病、需持續(xù)門診治療且費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的參保人員的經(jīng)濟(jì)壓力 。認(rèn)定工作依據(jù)全省統(tǒng)一的基本病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保了政策的規(guī)范性和公平性 。參保人員在符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，其相關(guān)門診費(fèi)用可按規(guī)定比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷 。
（一）病種范圍與分類 山東省統(tǒng)一的門診慢特病制度將49種病種納入保障范圍，這些病種通常具有治療周期長(zhǎng)、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn) 。為便于管理和保障，這些病種可能被分為不同的類別，例如甲類和乙類，不同類別的病種在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障上可能存在差異。
病種示例 常見的納入門診慢特病保障的病種包括惡性腫瘤的門診治療、尿毒癥的透析治療、器官移植后的抗排異治療、血友病、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎等 。像高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常見慢性病也包含在內(nèi) 。
統(tǒng)一管理 全省執(zhí)行統(tǒng)一的基本病種目錄，這意味著日照市的病種范圍與山東省內(nèi)其他地市保持一致，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的均衡性和政策的可及性 。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整 門診慢特病的病種范圍并非一成不變，會(huì)根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩剡M(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以更好地滿足參保群眾的醫(yī)療需求 。
（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù) 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是判斷參保人員是否符合門診慢特病資格的關(guān)鍵，由山東省統(tǒng)一制定，確保了標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性和一致性 。
臨床診斷 申請(qǐng)認(rèn)定的患者首先需要經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診斷，確診患有相應(yīng)的慢性病。例如，高血壓的認(rèn)定通常要求經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診 。
檢查檢驗(yàn)指標(biāo) 大多數(shù)病種的認(rèn)定需要提供特定的檢查或檢驗(yàn)結(jié)果作為支撐。例如，慢性腎功能衰竭的診斷可能參考腎小球?yàn)V過率（GFR）和血肌酐（Cr）等指標(biāo) 。對(duì)于免疫性血小板減少癥，則需要血液及骨髓檢查顯示相應(yīng)異常 。
病史與治療記錄 部分病種的認(rèn)定還需提供持續(xù)的門診治療記錄。例如，申請(qǐng)高血壓（職工）認(rèn)定，可能需要提供持續(xù)1年以上的門診降壓治療記錄 。
以下表格對(duì)比了部分常見門診慢特病的認(rèn)定關(guān)鍵要素：
病種 | 主要認(rèn)定依據(jù) | 輔助認(rèn)定依據(jù) |
|---|---|---|
惡性腫瘤（門診治療） | 明確的病理學(xué)或影像學(xué)診斷報(bào)告 | 相關(guān)治療方案（如化療、放療、靶向治療） |
尿毒癥（透析） | 腎功能檢查達(dá)到終末期（如GFR極低） | 已開始規(guī)律性血液透析或腹膜透析治療 |
高血壓（職工） | 二級(jí)及以上醫(yī)院臨床確診 | 持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄 |
慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢查（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC <70%） | 二級(jí)醫(yī)院臨床確診，有慢性咳嗽、咳痰病史 |
糖尿病 | 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖檢測(cè)結(jié)果（如空腹、餐后、糖化血紅蛋白） | 需長(zhǎng)期使用降糖藥物（口服藥或胰島素）治療的記錄 |
（三）申請(qǐng)與認(rèn)定流程 認(rèn)定流程通常在指定的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，旨在方便參保人員。
認(rèn)定機(jī)構(gòu) 參保人員通常需要在日照市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如日照市人民醫(yī)院等）申請(qǐng)認(rèn)定 。部分符合條件的醫(yī)院可以在患者住院期間，若病情達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可為其辦理資格 。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)需提交相關(guān)材料，一般包括《門診慢特病醫(yī)療資格申請(qǐng)表》和能證明病情的醫(yī)學(xué)資料，如近期住院病歷復(fù)印件、出院記錄、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等 。對(duì)于在指定醫(yī)院住院并符合即時(shí)認(rèn)定條件的患者，可能無(wú)需打印紙質(zhì)病歷 。
辦理方式 除了現(xiàn)場(chǎng)辦理，參保人員還可以通過線上渠道申請(qǐng)。例如，關(guān)注“日照醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)，進(jìn)入“辦事大廳”使用“日照醫(yī)保”小程序在線辦理 。
2025年日照市執(zhí)行的門診慢特病政策，通過統(tǒng)一全省49種病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，為患有長(zhǎng)期慢性疾病的參保人員提供了穩(wěn)定、可預(yù)期的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。從明確的病種范圍、科學(xué)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)到便捷的申請(qǐng)流程，這一系列措施共同構(gòu)成了一個(gè)較為完善的保障體系，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性。