52種。2025年，海南五指山市參保人員申請(qǐng)門診特殊病種和罕見病待遇，遵循海南省統(tǒng)一的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》。符合條件的參保人，無(wú)論在省內(nèi)還是省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，均可通過(guò)線上或線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)認(rèn)定后即可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。海南省將門診慢性特殊疾病分為兩類進(jìn)行管理，其中部分重特大疾病和罕見病被納入二類病種管理范疇，旨在減輕患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 病種分類與覆蓋范圍
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病實(shí)行分類管理，明確區(qū)分一類和二類病種，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障。
一類病種管理 一類病種主要涵蓋病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療的慢性疾病。這類病種通常設(shè)有明確的月度、季度或單次定額標(biāo)準(zhǔn)，并在此定額內(nèi)按住院報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。常見的一類病種包括高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭（門診透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、腦血管意外后遺癥等。
二類病種管理 二類病種主要針對(duì)重特大疾病和部分罕見病，其管理方式更為靈活，旨在提供更高水平的保障。根據(jù)政策，符合條件的重特大疾病、罕見病實(shí)行二類病種管理 。其待遇標(biāo)準(zhǔn)通常為“按住院比例支付”，即不設(shè)具體的門診定額上限，而是參照住院報(bào)銷政策，按比例報(bào)銷合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，這極大地減輕了高額醫(yī)療費(fèi)用的壓力。
具體病種目錄與罕見病認(rèn)定 海南省門診慢性特殊疾病病種總數(shù)為52種 。雖然公開信息未完整列出所有二類病種的具體名稱，但已知耐藥肺結(jié)核（原耐多藥肺結(jié)核）屬于二類病種 。部分罕見病已被納入保障范圍，例如，政策明確將符合條件的罕見病納入二類病種管理 。具體的罕見病認(rèn)定需依據(jù)國(guó)家發(fā)布的《罕見病目錄》以及海南省醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
海南省門診慢性特殊疾病主要類別對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
一類病種
二類病種
主要類型
常見慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?/p>
重特大疾病、罕見病 | | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 設(shè)有明確的月/季/次定額標(biāo)準(zhǔn) | 通常按住院比例支付，不設(shè)具體門診定額上限 | | 結(jié)算方式 | 在定額內(nèi)按住院比例報(bào)銷 | 參照住院報(bào)銷政策，按比例報(bào)銷合規(guī)費(fèi)用 | | 保障重點(diǎn) | 控制常規(guī)慢性病門診費(fèi)用 | 減輕重特大疾病和罕見病的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān) | | 信息來(lái)源 | | , |
二、 申請(qǐng)流程與辦理渠道
在五指山市申請(qǐng)門診特病或罕見病待遇，流程便捷，線上線下多渠道可選。
申請(qǐng)主體與受理機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)主體為患有符合海南省門診慢性特殊疾病病種的參保人員。受理機(jī)構(gòu)主要為：一是經(jīng)醫(yī)保部門委托、具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是參保所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
線上申請(qǐng)渠道 海南省大力推廣線上服務(wù)，最便捷的方式是通過(guò)“海南醫(yī)保”微信小程序辦理 。參保人可登錄該小程序，找到“門診慢特病待遇申請(qǐng)”功能模塊，按要求上傳相關(guān)材料，完成在線申請(qǐng)。
線下申請(qǐng)渠道 參保人也可選擇線下辦理。需準(zhǔn)備齊全的申請(qǐng)材料，前往五指山市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請(qǐng) 。異地居住的參保人員，可使用就醫(yī)地的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》及相關(guān)材料，向參保地（五指山市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。
申請(qǐng)所需材料 通常需要準(zhǔn)備以下材料：有效的身份證明（身份證、社保卡）、近期的疾病診斷證明書、能證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料（如出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）、以及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》（可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或通過(guò)線上平臺(tái)下載填寫）。
三、 待遇享受與就醫(yī)管理
成功認(rèn)定后，患者可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，并需遵守一定的就醫(yī)管理規(guī)定。
待遇享受期限 門診慢性特殊疾病的待遇享受期限根據(jù)病種性質(zhì)有所不同。對(duì)于惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等需要長(zhǎng)期治療的病種，其待遇享受期限通常較長(zhǎng)，甚至可能是長(zhǎng)期或終身的。具體的享受期限由認(rèn)定時(shí)的病情和醫(yī)保政策規(guī)定確定。
跨省直接結(jié)算 海南省正持續(xù)推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)。這意味著在五指山市完成認(rèn)定的參保患者，若在異地就醫(yī)，其符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用有望實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷，極大地方便了異地就醫(yī)患者。
處方管理與用藥范圍 為方便患者，門診慢性特殊疾病可實(shí)行“長(zhǎng)處方”管理。參?；颊呖沙稚霞?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的門診慢性特殊疾病“處方”，到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用 。國(guó)家談判藥品、中藥飲片和中藥顆粒等已被納入門診慢性特殊疾病的用藥范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大了患者的用藥選擇 。
2025年，五指山市參保人員申請(qǐng)門診特殊病種和罕見病待遇，依托于海南省統(tǒng)一、規(guī)范的管理體系。通過(guò)明確的病種分類、便捷的線上線下申請(qǐng)渠道以及按住院比例支付等有力的保障措施，有效減輕了患有慢性病、重特大疾病及罕見病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性。
