在 2025 年四川攀枝花，職工醫(yī)保參保人員的個人賬戶可用于支付其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。使用時需遵循相應(yīng)規(guī)定，通過合適流程進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是為了健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在攀枝花，門診共濟(jì)保障涵蓋普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“高血壓、糖尿病”（簡稱 “兩病”）門診用藥保障、門診慢特病保障等方面。下面主要介紹家屬在門診共濟(jì)中的使用情況。
一、個人賬戶使用范圍
個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在以下情況產(chǎn)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：包括門診掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)等，但需是政策范圍內(nèi)由個人承擔(dān)的部分。例如，家屬在門診看病時，若產(chǎn)生了符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，在扣除醫(yī)保報銷部分后，剩余的個人自付費(fèi)用可以使用參保人員的個人賬戶支付。
- 定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)：購買藥品、醫(yī)療器械（如體溫計、血壓計等）、醫(yī)用耗材（如創(chuàng)可貼、紗布等）時由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。比如，家屬因日常保健或疾病需要在定點(diǎn)零售藥店購買上述物品，其費(fèi)用若屬于個人負(fù)擔(dān)部分，可通過參保人員的個人賬戶支付。
二、門診統(tǒng)籌待遇及家屬使用情況
建立了個人賬戶且在待遇享受期內(nèi)的職工醫(yī)保參保人員，其家屬在一定條件下也可間接享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。門診統(tǒng)籌保障政策如下：
| 人員類別 | 起付線 | 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報銷比例 | 二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例 | 統(tǒng)籌年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 200 元 | 50% | 60% | 1000 元 |
| 退休人員 | 150 元 | 55% | 65% | 1500 元 |
- 就醫(yī)結(jié)算流程：家屬在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，首先按照正常就醫(yī)流程掛號、就診、繳費(fèi)。在繳費(fèi)環(huán)節(jié)，若符合門診統(tǒng)籌報銷條件，系統(tǒng)會自動計算報銷金額，個人只需支付報銷后的自付部分。這部分自付費(fèi)用，若參保人員有個人賬戶且金額足夠，可直接使用個人賬戶支付。
- 異地就醫(yī)情況：按規(guī)定辦理異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案等參保人員，其家屬在備案地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)和返攀期間在攀枝花市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，按市內(nèi)居住參保人員門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，參保人員小張辦理了異地長期居住備案在成都，其家屬在成都的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算方式與在攀枝花市內(nèi)就醫(yī)類似，符合條件的費(fèi)用可按上述門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷，自付部分可使用小張的個人賬戶支付。
三、“兩病” 門診用藥保障及家屬關(guān)聯(lián)
職工醫(yī)保 “兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊呒{入門診用藥保障機(jī)制管理，且 “兩病” 門診用藥保障的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民 “兩病” 門診用藥保持一致。若參保人員的家屬患有 “兩病”：
- 認(rèn)定流程：家屬需前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照 “兩病” 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和認(rèn)定。符合條件的，將被納入 “兩病” 門診用藥保障范圍。例如，參保人員小李的父親患有高血壓，前往指定醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查和診斷，若符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院將為其辦理 “兩病” 認(rèn)定手續(xù)。
- 用藥及費(fèi)用結(jié)算：在認(rèn)定后，家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具 “兩病” 相關(guān)藥品時，費(fèi)用按照相應(yīng)的保障水平進(jìn)行報銷。報銷后的自付部分，同樣可使用參保人員的個人賬戶支付。假設(shè)小李父親每月在定點(diǎn)醫(yī)院開具高血壓藥品費(fèi)用為 200 元，經(jīng) “兩病” 門診用藥保障報銷一定比例后，自付 50 元，這 50 元可從小李的醫(yī)保個人賬戶中扣除。
四、門診慢特病保障與家屬關(guān)系
門診慢特病保障按現(xiàn)行政策執(zhí)行?！皟刹 ?患者符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的按規(guī)定納入門診慢特病管理，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。參保人員家屬若患有門診慢特?。?/p>
- 申請認(rèn)定：需向醫(yī)保部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診慢特病認(rèn)定申請，提交相關(guān)病歷資料等。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可獲得門診慢特病資格。例如，參保人員小王的母親患有惡性腫瘤，需定期門診治療，小王母親可向指定醫(yī)院提交病歷、診斷證明等材料申請門診慢特病認(rèn)定。
- 費(fèi)用報銷與個人賬戶使用：獲得門診慢特病資格后，家屬在門診治療慢特病產(chǎn)生的費(fèi)用，按照門診慢特病政策進(jìn)行報銷。報銷后的個人自付部分，可從參保人員的個人賬戶中支出。如小王母親某次門診治療慢特病費(fèi)用共 1000 元，經(jīng)門診慢特病政策報銷 800 元后，剩余 200 元自付費(fèi)用可使用小王的醫(yī)保個人賬戶支付。
在 2025 年四川攀枝花的門診共濟(jì)保障體系下，職工醫(yī)保參保人員的家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)等場景中，可通過參保人員的個人賬戶支付個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，同時在門診統(tǒng)籌、“兩病” 門診用藥保障、門診慢特病保障等方面，按照相應(yīng)政策享受待遇，報銷后的自付部分也可借助個人賬戶結(jié)算 。