2025年，安徽宣城實施的門診醫(yī)保共濟賬戶，核心是指改革后的職工基本醫(yī)療保險個人賬戶與門診共濟保障機制相結(jié)合，允許個人賬戶余額用于支付家庭成員的醫(yī)療費用，同時建立普通門診費用統(tǒng)籌報銷制度。
2025年安徽宣城門診醫(yī)保共濟賬戶并非設(shè)立一個全新的賬戶，而是指代宣城市根據(jù)國家和安徽省統(tǒng)一部署，對職工基本醫(yī)療保險制度進行的一項重要改革。這項改革包含兩個相互關(guān)聯(lián)的核心內(nèi)容：一是建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌報銷機制（即“門診共濟”），將參保職工在門診看病的費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)門診費用的“共濟”報銷；二是調(diào)整和拓展原有的職工醫(yī)保個人賬戶功能，允許個人賬戶的歷年結(jié)余資金用于支付配偶、父母、子女等家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，實現(xiàn)個人賬戶資金的“家庭共濟”。這兩項改革共同構(gòu)成了“門診醫(yī)保共濟賬戶”的完整內(nèi)涵，旨在提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員及其家庭的醫(yī)療費用負擔。
（一） 改革背景與核心目的
- 改革動因：傳統(tǒng)的職工醫(yī)保模式側(cè)重于住院保障，普通門診費用主要由個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，導致個人賬戶積累較多而門診保障不足。為優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂茫嵘w保障水平，國家推行此項改革。
- 核心目的：在不增加單位和個人繳費負擔的前提下，通過調(diào)整個人賬戶劃入比例，將更多資金匯集到統(tǒng)籌基金，用以建立覆蓋全體職工的普通門診費用報銷制度，實現(xiàn)門診費用的社會共濟，同時盤活個人賬戶沉淀資金，允許家庭成員共享使用，提高資金使用效率。
- 政策依據(jù)：該改革嚴格遵循國家及安徽省的統(tǒng)一政策部署，宣城市根據(jù)上級文件要求，結(jié)合本地實際，制定并實施了具體的實施細則 。
（二） 主要內(nèi)容與功能詳解
- 門診統(tǒng)籌報銷（社會共濟）：
功能：將參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定比例報銷。
特點：此待遇僅限參保職工本人享受，家庭成員不能共用此報銷額度 。
待遇示例（參考通用政策，具體以宣城公布為準）：
項目
改革前
2025年改革后（宣城）
門診費用報銷
通常無或有較低限額，主要靠個人賬戶支付
建立門診統(tǒng)籌，可按比例報銷，有年度支付限額
報銷范圍
有限 | 覆蓋普通門診、部分慢特病門診等 | | 資金來源 | 個人賬戶 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | | 使用對象 | 本人 | 僅限本人 |
- 個人賬戶家庭共濟（家庭共濟）：
功能：允許職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金，用于支付其配偶、父母、子女等家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用（包括個人負擔部分、居民醫(yī)保繳費等）。
特點：這是個人賬戶資金使用范圍的拓展，是家庭內(nèi)部的“小共濟”，不涉及統(tǒng)籌基金。
使用范圍與對比：
使用場景
是否可用家庭共濟賬戶支付
說明
本人門診/住院自付費用
是
可使用本人賬戶或家庭共濟資金
家庭成員門診/住院自付費用
是
使用授權(quán)人的賬戶余額支付
家庭成員購買藥品（定點藥店）
是
使用授權(quán)人的賬戶余額支付
家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費
是
宣城等地已支持此功能
家庭成員享受本人的門診統(tǒng)籌報銷待遇
否
門診統(tǒng)籌報銷僅限本人 | | 家庭成員使用本人的個人賬戶余額 | 是（綁定后） | 需完成家庭共濟關(guān)系綁定 |
- 賬戶管理與操作：
- 綁定方式：職工醫(yī)保參保人可通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序、皖事通APP等線上渠道，或前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口，辦理家庭成員關(guān)系綁定，實現(xiàn)個人賬戶的“家庭共濟”。
- 使用方式：被共濟人在就醫(yī)購藥時，可直接刷自己的醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)會優(yōu)先使用其本人賬戶資金，余額不足時，可使用共濟賬戶資金進行支付 。
2025年安徽宣城實施的門診醫(yī)保共濟賬戶政策，通過建立門診統(tǒng)籌報銷和拓展個人賬戶家庭共濟兩大舉措，實現(xiàn)了醫(yī)?；饛摹皞€人積累式”向“基金共濟式”的轉(zhuǎn)變。這一改革有效提升了職工醫(yī)保的門診保障能力，使參保人不僅能在看病時享受統(tǒng)籌基金的報銷，還能將個人賬戶的“死錢”變?yōu)榭晒蚕淼摹盎铄X”，惠及家庭成員，顯著增強了醫(yī)保制度的互助共濟功能和家庭抗風險能力，是醫(yī)療保障體系不斷完善的重要體現(xiàn)。