刮痧屬于中醫(yī)適宜技術(shù)，在中山市若符合醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，是可以進(jìn)行報(bào)銷的。中山市參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的刮痧費(fèi)用，若是屬于普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種等符合醫(yī)保支付范圍的，按相應(yīng)規(guī)定報(bào)銷，且在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人支付部分由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
一、醫(yī)保類型與報(bào)銷基礎(chǔ)
中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不同類型醫(yī)保在刮痧費(fèi)用報(bào)銷上有不同規(guī)定。
- 職工醫(yī)療保險(xiǎn)：
- 統(tǒng)賬結(jié)合模式：用人單位繳納 5.3%，個(gè)人繳納 2.0%。參保人建立個(gè)人賬戶，在職人員按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的 2% 計(jì)入，退休人員按每月 133 元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入（達(dá)到法定退休年齡但不符合繳費(fèi)年限且選擇按月繳費(fèi)期間不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶）。
- 單建統(tǒng)籌模式：用人單位繳納 3.3%，個(gè)人繳納 0.7%，無(wú)個(gè)人賬戶。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：由個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)貼組成，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按年度公布 ，2025 年度中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 400 元。
二、門診刮痧報(bào)銷情況
- 普通門診統(tǒng)籌待遇：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同。
- 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)賬結(jié)合在職人員報(bào)銷 80%、退休人員報(bào)銷 82%；單建統(tǒng)籌在職人員報(bào)銷 70%、退休人員報(bào)銷 72%。
- 鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)賬結(jié)合在職人員報(bào)銷 70%、退休人員報(bào)銷 72%；單建統(tǒng)籌在職人員報(bào)銷 60%、退休人員報(bào)銷 62%。
- 市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（轉(zhuǎn)診 / 急診）：統(tǒng)賬結(jié)合在職人員報(bào)銷 60%、退休人員報(bào)銷 62%；單建統(tǒng)籌在職人員報(bào)銷 50%、退休人員報(bào)銷 52%。
- 市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（選點(diǎn)）：統(tǒng)賬結(jié)合在職人員報(bào)銷 50%、退休人員報(bào)銷 52%；單建統(tǒng)籌無(wú)對(duì)應(yīng)報(bào)銷（“/” 表示）。年度最高支付限額方面，統(tǒng)賬結(jié)合為 3190 元，單建統(tǒng)籌為 2658 元。
- 門診特定病種統(tǒng)籌待遇：
- 一類門診特定病種：如精神分裂癥等，年度最高支付限額為 6000 元；如腎臟移植術(shù)后抗排異治療等，所有險(xiǎn)種年度最高支付限額合計(jì) 7070 元。診治門診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用，按相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型的市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 二類門診特定病種：如慢性阻塞性肺疾病等，統(tǒng)賬結(jié)合年度最高支付限額為 12000 元，單建統(tǒng)籌為 8000 元；如肝硬化（失代償期）等，年度最高支付限額為 12000 元。報(bào)銷比例上，統(tǒng)賬結(jié)合在職人員統(tǒng)籌支付 80%、退休人員統(tǒng)籌支付 82%；單建統(tǒng)籌在職人員統(tǒng)籌支付 70%、退休人員統(tǒng)籌支付 72%。若刮痧屬于針對(duì)這些門診特定病種治療的一部分，則按上述比例報(bào)銷。
三、住院刮痧報(bào)銷情況
若因疾病住院期間涉及刮痧治療，在起付標(biāo)準(zhǔn)至年度最高支付限額部分，按以下比例報(bào)銷：
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)籌支付 | 單建統(tǒng)籌統(tǒng)籌支付 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 400 | 在職人員 95%、退休人員 97% | 在職人員 92%、退休人員 94% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 600 | 在職人員 92%、退休人員 94% | 在職人員 90%、退休人員 92% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800 | 在職人員 90%、退休人員 92% | 在職人員 85%、退休人員 87% |
繳費(fèi)年限＜1 年，年度最高支付限額統(tǒng)賬結(jié)合為 425368 元，單建統(tǒng)籌為 212684 元；繳費(fèi)年限≥1 年，年度最高支付限額統(tǒng)賬結(jié)合為 1276104 元，單建統(tǒng)籌為 850736 元。
四、報(bào)銷流程
參保人在中山市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行刮痧治療，只要該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，在就醫(yī)結(jié)束時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自動(dòng)對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的刮痧費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。參保人只需支付個(gè)人自付部分，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。若因特殊情況（如異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等）需要手工報(bào)銷，參保人需準(zhǔn)備好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、門診病歷或住院病歷復(fù)印件、醫(yī)?？ǖ炔牧?，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
在中山市，刮痧費(fèi)用能否報(bào)銷及報(bào)銷比例，取決于參保人的醫(yī)保類型、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以及是否符合門診特定病種等相關(guān)規(guī)定。參保人在就醫(yī)時(shí)可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢清楚，以便更好地享受醫(yī)保待遇。