可以用于支付門診報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，但不能享受門診報(bào)銷待遇。
2025年廣西賀州醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶政策允許職工醫(yī)保參保人將其個(gè)人賬戶資金共濟(jì)給近親屬，用于支付門診報(bào)銷后需個(gè)人自付的費(fèi)用，但共濟(jì)賬戶本身并不賦予使用人職工醫(yī)保的門診報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例和范圍仍由使用人自身參保類型決定。這一政策旨在提升家庭醫(yī)療保障能力，緩解門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、政策背景
- 改革歷程
廣西自2022年起實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，2023年調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，2025年延續(xù)并優(yōu)化。改革前個(gè)人賬戶資金僅限本人使用，改革后允許家庭成員共濟(jì)，增強(qiáng)保障功能。 - 政策目標(biāo)
提高醫(yī)保基金使用效率，補(bǔ)齊門診保障短板，推動(dòng)個(gè)人賬戶從“積累式”向“互助共濟(jì)式”轉(zhuǎn)變，減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、個(gè)人共濟(jì)賬戶定義
- 基本概念
個(gè)人共濟(jì)賬戶是指職工醫(yī)保參保人將個(gè)人賬戶資金授權(quán)給近親屬使用，用于支付其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。 - 適用對(duì)象
授權(quán)人須為廣西職工醫(yī)保參保人，使用人須為授權(quán)人的配偶、子女、父母、配偶父母等近親屬，且已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（區(qū)內(nèi)或區(qū)外均可）。
三、門診報(bào)銷與共濟(jì)賬戶適用范圍
- 門診報(bào)銷待遇
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人均可享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷，具體待遇因參保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異。共濟(jì)賬戶僅可用于支付報(bào)銷后個(gè)人自付部分，不能替代報(bào)銷待遇。 - 共濟(jì)賬戶使用范圍
- 可用于支付使用人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。
- 可用于支付使用人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
- 可用于支付近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。
- 不予支付范圍
共濟(jì)賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保保障范圍支出。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保門診報(bào)銷 | 居民醫(yī)保門診報(bào)銷 | 共濟(jì)賬戶支付 |
|---|---|---|---|
起付線 | 600元 | 各地市政策不同 | 無(wú)起付線 |
年度支付限額 | 在職1200元，退休1800元 | 各地市政策不同 | 依賴個(gè)人賬戶余額 |
支付比例（一級(jí)） | 在職60%，退休65% | 一般50%-70% | 不適用 |
資金來(lái)源 | 統(tǒng)籌基金 | 統(tǒng)籌基金 | 授權(quán)人個(gè)人賬戶 |
是否影響報(bào)銷待遇 | 決定報(bào)銷比例和限額 | 決定報(bào)銷比例和限額 | 僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，不影響待遇 |
四、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職60%，退休65%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職55%，退休60%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職50%，退休55%
- 居民醫(yī)保
各市政策不同，一般一級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例較高，三級(jí)較低，具體以賀州市當(dāng)年政策為準(zhǔn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 職工醫(yī)保在職報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保退休報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保參考比例 |
|---|---|---|---|
三級(jí) | 50% | 55% | 50%-55% |
二級(jí) | 55% | 60% | 55%-65% |
一級(jí) | 60% | 65% | 65%-75% |
五、共濟(jì)賬戶使用流程
- 綁定關(guān)系
授權(quán)人通過(guò)“廣西醫(yī)保”微信公眾號(hào)、醫(yī)保服務(wù)大廳等線上或線下渠道，與近親屬建立共濟(jì)授權(quán)綁定關(guān)系。 - 費(fèi)用結(jié)算
使用人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，出示本人及授權(quán)人醫(yī)保憑證，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可直接從授權(quán)人個(gè)人賬戶支付。 - 異地使用
支持廣西區(qū)內(nèi)異地使用，外省參保使用人需辦理異地就醫(yī)備案后方可使用。
六、注意事項(xiàng)
- 報(bào)銷待遇歸屬
使用人僅能享受自身參保類型的報(bào)銷待遇，共濟(jì)賬戶僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，不可“借用”授權(quán)人報(bào)銷比例。 - 賬戶余額限制
共濟(jì)支付額度受授權(quán)人個(gè)人賬戶余額限制，不可透支。 - 政策延續(xù)性
2025年政策延續(xù)2023年改革框架，具體執(zhí)行細(xì)則以賀州市醫(yī)保局當(dāng)年公布為準(zhǔn)。
2025年廣西賀州醫(yī)保個(gè)人共濟(jì)賬戶政策有效提升了家庭醫(yī)療保障的靈活性和共濟(jì)性，讓職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金更好服務(wù)于家庭成員門診就醫(yī)需求，但需明確共濟(jì)賬戶僅能支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，門診報(bào)銷待遇仍由使用人自身參保類型決定。