門診慢特病病種10種，認(rèn)定通過(guò)率職工95.8%、居民97.9%
2025年新疆塔城地區(qū)門診特殊病種（門特） 申報(bào)需滿足病種范圍、參保身份、材料規(guī)范等要求，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生審核，通過(guò)后可享受醫(yī)保基金高比例支付待遇。
一、門特病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種數(shù)量與類型
塔城地區(qū)執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一政策，跨省直接結(jié)算門特病種從5種擴(kuò)至10種，包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎等，覆蓋常見(jiàn)慢性病及重大疾病。待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工與居民醫(yī)保門特費(fèi)用基金支付比例約78.2%（總費(fèi)用3876萬(wàn)元，基金支付3010萬(wàn)元）。
- 結(jié)算方式：與住院共用年度限額，不設(shè)起付線，異地就醫(yī)按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)及異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。
二、申報(bào)條件與材料要求
參保身份與戶籍
- 職工醫(yī)保：需為塔城地區(qū)職工醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 居民醫(yī)保：需為塔城地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，按年度繳費(fèi)。
必備材料清單
材料類型 具體內(nèi)容 身份憑證 本人身份證、社會(huì)保障卡復(fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證） 醫(yī)療證明 門診病歷、疾病診斷證明（需二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具）、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果） 申請(qǐng)表 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院領(lǐng)?。?/td>
三、申報(bào)流程與認(rèn)定管理
申請(qǐng)時(shí)間與地點(diǎn)
- 時(shí)間：全年受理，部分縣市（如沙灣市）每周三、四、五下午集中審核。
- 地點(diǎn)：參保地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如沙灣市人民醫(yī)院）?？圃\室或醫(yī)保服務(wù)窗口。
審核與認(rèn)定流程
- 提交材料：參保人向定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)材料，由?？漆t(yī)生初步審核。
- 專家評(píng)審：醫(yī)院組織專家團(tuán)隊(duì)對(duì)材料進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)核查病種診斷依據(jù)及病情穩(wěn)定性。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后，發(fā)放《門特待遇認(rèn)定通知書》，次月起享受待遇；未通過(guò)可申請(qǐng)復(fù)核。
監(jiān)管與動(dòng)態(tài)管理
- 采用“現(xiàn)場(chǎng)+大數(shù)據(jù)”監(jiān)管模式，嚴(yán)查虛假申報(bào)，定期稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。
- 門特待遇有效期內(nèi)，需定期復(fù)查，病情變化或超期需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：異地門特治療需提前辦理備案，報(bào)銷比例參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行異地就醫(yī)支付政策。
- 處方流轉(zhuǎn)：部分病種（如冠心病、慢性肝炎）需通過(guò)線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)購(gòu)藥，不再支持紙質(zhì)處方結(jié)算。
塔城地區(qū)通過(guò)優(yōu)化門特申報(bào)流程、擴(kuò)大病種覆蓋、加強(qiáng)基金監(jiān)管，2025年上半年已保障11.33萬(wàn)人次享受待遇，有效減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院咨詢最新政策，確保材料齊全、流程規(guī)范，及時(shí)享受醫(yī)保福利。