12類病種納入范圍，醫(yī)保報銷比例最高達90%

2025年山西運城門診特殊疾病（以下簡稱“門特”）申請標準明確覆蓋高血壓Ⅲ級、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤等12類病種，參保人員通過醫(yī)學鑒定后可享受長期門診用藥及治療費用保障。

一、 申請條件

1. 參保要求

   • 申請人需為運城城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，且連續(xù)繳費滿1年（新參保人員需補繳差額）。
   • 異地參保者需提供參保地未享受同類待遇證明。

2. 醫(yī)學標準

   • 提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報告（如CT、病理報告等），且符合《運城門特病種診療規(guī)范（2025版）》臨床指征。
   • 部分病種需達到特定病程（如慢性腎功能衰竭需透析治療滿3個月）。

3. 其他材料

   身份證、醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?，近期1寸免冠照片2張。

二、 辦理流程

1. 提交申請

   • 時間：每年3月、9月集中受理，惡性腫瘤等急重癥可隨時申請。
   • 地點：戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)?？啤?/li>

2. 醫(yī)學鑒定

   • 由運城市門特專家?guī)?/strong>隨機抽取3名專家審核，10個工作日內(nèi)出具結(jié)論。
   • 對結(jié)果有異議者可申請復鑒，費用自理（80元/次）。

3. 待遇生效

   審核通過后，次月1日起享受待遇，有效期1-3年（惡性腫瘤終身有效）。

三、 待遇標準

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：85%-90%（退休人員提高5%）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%-80%。
   • 貧困人口額外提高5%，年度封頂線根據(jù)病種設(shè)定（如冠心病限2萬元/年）。

2. 用藥目錄

   執(zhí)行《山西省醫(yī)保藥品目錄（2025）》，創(chuàng)新藥需提前備案。

3. 結(jié)算方式

   持門特診療手冊在定點醫(yī)院直接結(jié)算，異地就醫(yī)需先墊付后報銷。

運城2025年門特政策通過病種擴容與流程優(yōu)化，顯著減輕患者負擔。建議符合條件者提前整理病歷資料，關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)動態(tài)，確保及時享受保障權(quán)益。