職工門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，政策范圍內(nèi)的最高支付限額為 2500 元
2025 年甘肅臨夏門診共濟(jì)賬戶的扣款涉及多個(gè)方面。在費(fèi)用支付范圍上，門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診共濟(jì)賬戶的資金來(lái)源，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能 。
一、門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)與限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，即參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診就醫(yī)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到 200 元后，才開始進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付階段。例如，王女士在 2025 年 1 月在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)花費(fèi) 150 元，此時(shí)未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用需全部自付；若 2 月再次就醫(yī)花費(fèi) 80 元，累計(jì)達(dá)到 230 元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用可按比例報(bào)銷。
- 最高支付限額：政策范圍內(nèi)的最高支付限額為 2500 元，且僅限參保職工本人享受，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，也不占用其它醫(yī)保待遇年度限額。假設(shè)李先生 2025 年在門診就醫(yī)，符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后，累計(jì)支付金額達(dá)到 2500 元，之后再產(chǎn)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金將不再支付（特殊情況除外） 。
二、報(bào)銷比例
| 人員類別 | 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 65% | 60% | 55% |
| 退休人員 | 70% | 65% | 60% |
例如，在職的張先生在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，花費(fèi)了 500 元的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，那么他可報(bào)銷的金額為 500×60% = 300 元，自己需支付 200 元；退休的趙女士同樣在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，花費(fèi) 500 元政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可報(bào)銷金額為 500×65% = 325 元，自付 175 元 。
三、費(fèi)用支付范圍
- 適用費(fèi)用：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 不適用費(fèi)用：個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出；在境外就醫(yī)的費(fèi)用；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用（急診、搶救除外） 。
四、特殊情況門診費(fèi)用處理
- 門診慢特病：繼續(xù)將治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍，先按門診慢特病政策支付醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)限額或不屬于慢特病支付范圍的可按門診統(tǒng)籌政策支付。例如，患有糖尿病的孫先生，其門診慢特病費(fèi)用先按相應(yīng)的慢特病政策報(bào)銷，若某次就醫(yī)費(fèi)用超出了慢特病年度限額，超出部分符合門診統(tǒng)籌政策范圍的，可按門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷。
- “日間手術(shù)”“日間診療”：對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的 “日間手術(shù)”、“日間診療” 等特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。比如李女士進(jìn)行的某 “日間手術(shù)”，費(fèi)用結(jié)算時(shí)按照住院待遇相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- 急診搶救費(fèi)用：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前發(fā)生的急診搶救費(fèi)用（急診搶救時(shí)間與住院時(shí)間需前后連續(xù)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將其納入住院費(fèi)用直接結(jié)算的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行；單獨(dú)發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用按門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷。例如，周先生因突發(fā)疾病急診搶救，之后未住院，其急診搶救費(fèi)用按門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷；若周先生急診搶救后住院，且急診搶救時(shí)間與住院時(shí)間前后連續(xù)，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將急診搶救費(fèi)用納入住院費(fèi)用直接結(jié)算，該費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行 。
甘肅臨夏 2025 年門診共濟(jì)賬戶扣款圍繞起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、支付范圍以及特殊門診情況等多方面進(jìn)行規(guī)定，旨在保障參保人員門診就醫(yī)權(quán)益，合理利用醫(yī)?；?，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。