可以報(bào)銷(xiāo)，但需滿(mǎn)足定點(diǎn)資質(zhì)、病種范圍及材料審核等條件。
根據(jù)2025年江蘇南通醫(yī)保政策，門(mén)診特殊病種在符合條件的民營(yíng)醫(yī)院可享受報(bào)銷(xiāo)待遇，但需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定、病種目錄及報(bào)銷(xiāo)流程等規(guī)定。以下是具體細(xì)則：
一、報(bào)銷(xiāo)前提條件
定點(diǎn)資質(zhì)要求
- 民營(yíng)醫(yī)院需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)評(píng)估納入南通市特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。
- 具備相應(yīng)病種的診療能力，且與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。
病種范圍限制
僅限政策規(guī)定的24類(lèi)特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等），部分病種示例如下：
病種類(lèi)型 年度限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤 4000 70% 嚴(yán)重精神障礙 2400 70% 兒童Ⅰ型糖尿病 1600 50% 材料完整性
需提供診斷證明（二級(jí)以上醫(yī)院副主任醫(yī)師出具）、病歷資料及醫(yī)保申請(qǐng)表。
二、報(bào)銷(xiāo)流程與規(guī)則
申請(qǐng)備案
- 患者需先在公立二級(jí)以上醫(yī)院初診并開(kāi)具證明，再向醫(yī)保部門(mén)提交備案申請(qǐng)。
- 備案通過(guò)后，可選擇1家定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院作為治療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)不可變更。
費(fèi)用結(jié)算
- 起付線(xiàn)：與住院共享年度起付標(biāo)準(zhǔn)（600元），超出門(mén)檻部分按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付后報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)差異對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 公立醫(yī)院 民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)院 病種覆蓋范圍 全部24類(lèi) 需經(jīng)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估 年度限額 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 同公立醫(yī)院 報(bào)銷(xiāo)材料 簡(jiǎn)化流程 需額外資質(zhì)審核
三、注意事項(xiàng)
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
民營(yíng)醫(yī)院的定點(diǎn)資質(zhì)與病種范圍每年由醫(yī)保部門(mén)重新評(píng)估，需提前確認(rèn)資質(zhì)有效性。
自費(fèi)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)
超出門(mén)診特殊病種目錄的用藥或檢查項(xiàng)目（如高端靶向藥）需全額自費(fèi)。
異地報(bào)銷(xiāo)限制
南通參保人員在省內(nèi)其他城市的民營(yíng)醫(yī)院就診，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
南通醫(yī)保通過(guò)定點(diǎn)管理和病種目錄雙軌制，確保民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)的規(guī)范性與公平性?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注機(jī)構(gòu)資質(zhì)與病種匹配度，合理利用政策減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。