身份證、醫(yī)?？?、診斷證明書、病歷資料、檢查報(bào)告
參保人員需攜帶有效身份證件（身份證或醫(yī)保卡）、診斷證明書（原件且蓋章）、病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)）、近期檢查報(bào)告（3個(gè)月內(nèi)，如病理報(bào)告、影像結(jié)果等），到門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，填寫《呼和浩特市門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評定、醫(yī)?？茖徍撕笸瓿赊k理。
一、核心申請材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 醫(yī)保卡（社會(huì)保障卡）原件及復(fù)印件
- 代辦人需額外提供代辦人身份證復(fù)印件
醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明書：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確病種診斷，需原件并加蓋醫(yī)院公章
- 病歷資料：近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷或出院小結(jié)，需包含病史、治療經(jīng)過等關(guān)鍵信息
- 檢查報(bào)告：與病種相關(guān)的確診檢查結(jié)果，如病理報(bào)告、影像檢查（CT/MRI）、化驗(yàn)結(jié)果等；特定病種需補(bǔ)充材料（如器官移植術(shù)后提供手術(shù)記錄、靶向藥治療需基因檢測報(bào)告）
申請表單
《呼和浩特市門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師填寫并簽名，需副主任及以上醫(yī)師復(fù)核
二、不同參保類型材料差異
| 材料類型 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊情形補(bǔ)充 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ驊艨诒荆?fù)印件 | 未成年人需提供戶口本 |
| 病歷要求 | 住院病歷或完整門診病歷 | 門診病歷或出院小結(jié) | 市外就醫(yī)需提供《疾病診斷證明》 |
| 特定病種附加材料 | 器官移植需手術(shù)記錄 | 再生障礙性貧血需專項(xiàng)檢查報(bào)告 | 精神類疾病需提供3個(gè)月用藥記錄 |
三、辦理流程要點(diǎn)
材料提交地點(diǎn)
需到呼和浩特市門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，具體可查詢《呼和浩特市門診特殊用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單》醫(yī)師審核要求
- 由具備資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師（副主任及以上職稱）填寫申請表并評定病情
- 治療方案需符合醫(yī)保藥品目錄限定范圍
審核與備案
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍送ㄟ^后，將資料上傳至內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺，線上復(fù)核成功即完成認(rèn)定
參保人員應(yīng)確保材料完整真實(shí)，住院期間不可同時(shí)享受門診特殊病種待遇，可與門診特殊用藥待遇同時(shí)申請，但不可與門診統(tǒng)籌待遇疊加。建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口，避免因材料不全影響辦理效率。