基礎(chǔ)材料+病種專項材料+承諾書
2025年山西長治辦理門診特病需準備基礎(chǔ)材料（身份證、社?？ǖ龋?、病種專項材料（診斷證明、檢查報告等）及《申報病種證明材料個人承諾書》，通過線上或線下渠道提交，經(jīng)審核通過后可享受醫(yī)保待遇。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個月以上）
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費）
- 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）
申請表與承諾書
- 《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）
- 《申報病種證明材料個人承諾書》（在線填寫并上傳）
二、病種專項材料要求
1. 通用診療材料
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含ICD-11疾病編碼、醫(yī)院公章）
- 近半年內(nèi)的病歷資料（住院病歷復(fù)印件或門診病歷，需加蓋醫(yī)院鮮章）
- 與病種相關(guān)的檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等，需清晰顯示關(guān)鍵數(shù)據(jù)）
2. 常見病種材料差異
| 病種類型 | 必需專項材料 | 材料時效 |
|---|---|---|
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測單 | 檢查報告6個月內(nèi) |
| 高血壓3級（極高危） | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查） | 不同日3次測量記錄 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理報告、放化療方案、出院小結(jié) | 診斷證明1年內(nèi)有效 |
| 尿毒癥透析 | 透析記錄單、腎功能衰竭診斷證明 | 近3個月透析記錄 |
三、材料提交與審核
線上渠道
- 登錄“山西醫(yī)保微信公眾號”或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”，進入門診慢特病病種申報模塊
- 在線填寫信息并上傳材料（文件大小≤2MB，需清晰完整）
- 審核通過后自行打印《門診慢特病待遇憑證》
線下渠道
- 到具備認定資格的二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料
- 由主治醫(yī)生填寫申請表并蓋章，經(jīng)醫(yī)院初審后報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核
辦理門診特病需確保材料真實完整，線上申報可實時跟蹤進度，線下提交可咨詢醫(yī)院醫(yī)保窗口。通過審核后，待遇自備案次月起生效，可在選定定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診費用報銷。