符合相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能提供相關(guān)病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明（需醫(yī)院蓋章）的參保人員。
在福建泉州，2025 年門診特殊病種申請(qǐng)條件因不同病種和參保類型有所差異。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，申請(qǐng)門診特殊病種，首先需為泉州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且所患疾病在規(guī)定的門診特殊病種范圍內(nèi)。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種共 34 種 ，如惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療等。以下為具體申請(qǐng)條件：
（一）疾病診斷要求
- 醫(yī)生資質(zhì)：需由特定資質(zhì)醫(yī)生診斷。如兒童康復(fù)治療（包括 0 - 14 周歲兒童腦性癱瘓、孤獨(dú)癥等）需市、縣級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有兒童康復(fù)相關(guān)診療能力的綜合醫(yī)院、精神專科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)副主任（含）以上醫(yī)師診斷；地中海貧血需經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上醫(yī)師診斷 。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同病種有各自明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。如 “兩病”（高血壓、糖尿?。?，高血壓需達(dá)到 II 期、III 期，糖尿病需為 1 型、2 型 。以糖尿病為例，診斷需結(jié)合癥狀（如多飲、多食、多尿、體重下降等）及血糖檢測結(jié)果（空腹血糖≥7.0mmol/L，或 OGTT2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L） 。
（二）病歷資料要求
需提供《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，以及與所申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明（需醫(yī)院蓋章）。常見門診特殊病種所需資料如下：
| 門診特殊病種 | 所需病歷資料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療和放療 | 組織學(xué)診斷（如病理切片、骨髓組織病理）；細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗(yàn)單、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告等）；影像學(xué)診斷報(bào)告單（如單純憑影像學(xué)診斷，須由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出）；出院小結(jié) |
| 重癥尿毒癥門診透析治療 | 血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮檢查報(bào)告單；出院小結(jié) |
| 結(jié)核病規(guī)范治療 | 細(xì)菌學(xué)診斷（如痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)報(bào)告單）；影像學(xué)診斷報(bào)告單（如胸片報(bào)告單）；病理學(xué)報(bào)告單；肺外結(jié)核必須提供病情和相關(guān)檢查報(bào)告（如腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查報(bào)告）；出院小結(jié) |
| 糖尿病 | 血糖檢測報(bào)告（空腹血糖、OGTT2 小時(shí)血糖、隨機(jī)血糖等）；如有并發(fā)癥，需提供相關(guān)檢查報(bào)告 |
（三）其他條件
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)需確保參保狀態(tài)正常，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，若欠費(fèi)可能影響申請(qǐng)結(jié)果。
- 特殊病種有效期：不同門診特殊病種待遇認(rèn)定有效期不同。如門診危重病搶救、學(xué)生意外傷害、白內(nèi)障門診手術(shù)治療等非長期治療的門診特殊病種待遇認(rèn)定實(shí)行單次登記，有效期原則上不超過 3 個(gè)月；兒童先天性心臟病、兒童康復(fù)治療等兒童相關(guān)的門診特殊病種待遇認(rèn)定有效期為截止參保人員 14 周歲（含 14 周歲）；惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療等 29 個(gè)門診特殊病種的待遇認(rèn)定有效期為長期 。
2025 年福建泉州門診特殊病種申請(qǐng)，需參保人員確認(rèn)自身參保身份及狀態(tài)，明確所患疾病是否屬于規(guī)定病種范圍，按要求找對(duì)應(yīng)資質(zhì)醫(yī)生診斷，并準(zhǔn)備齊全相關(guān)病歷資料，在規(guī)定有效期內(nèi)進(jìn)行申請(qǐng)，以順利享受門診特殊病種醫(yī)保待遇 。