基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+代辦材料
2025年山西忻州申請(qǐng)門診特病需提供基礎(chǔ)材料（身份證、社?？ǖ龋?、病種專項(xiàng)材料（診斷證明、檢查報(bào)告等）及代辦材料（代辦人身份證明等），具體根據(jù)病種類型和辦理方式略有差異。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個(gè)月以上）；
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）；
- 近期1寸免冠彩照（白底，電子版+紙質(zhì)版各2張）。
申請(qǐng)表與醫(yī)院簽章
《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
二、病種專項(xiàng)材料
不同病種需補(bǔ)充對(duì)應(yīng)診斷依據(jù)，以下為常見(jiàn)病種示例：
| 病種類型 | 必需材料 | 有效期要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 腦血管病后遺癥 | 急性腦血管病史（腦梗死/腦出血等）、腦CT/MRI報(bào)告單、發(fā)病3個(gè)月以上神經(jīng)功能缺損評(píng)分≥14分證明 | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi) | 需同時(shí)滿足病史、檢查、評(píng)分3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) |
| 高血壓（伴并發(fā)癥） | 連續(xù)3次血壓≥140/90mmHg記錄、心梗/腦梗并發(fā)癥證明 | 血壓記錄半年內(nèi) | 單純高血壓需排除繼發(fā)性病因 |
| 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告、視力模糊/手腳麻木等并發(fā)癥記錄 | 血糖/糖化報(bào)告3個(gè)月內(nèi) | 需標(biāo)注“2型糖尿病，伴并發(fā)癥” |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療方案、二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（加蓋公章） | 病理報(bào)告1年內(nèi)，治療方案3個(gè)月內(nèi) | 急重癥可走“綠色通道”全年受理 |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
委托代辦
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件（需為山西省職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員）；
- 授權(quán)委托書(shū)（需申請(qǐng)人簽字確認(rèn)）。
異地就醫(yī)
- 異地就醫(yī)備案證明；
- 居住證或異地工作/居住證明（非本地戶籍需提供）。
材料形式要求
- 電子材料：檢驗(yàn)報(bào)告需帶醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM格式；
- 紙質(zhì)材料：病歷、檢查報(bào)告需每頁(yè)加蓋醫(yī)院公章，復(fù)印件需清晰可辨。
參保人員可通過(guò)線上（待開(kāi)通）或線下渠道提交材料，線下需到指定醫(yī)院（如忻州市人民醫(yī)院、代縣人民醫(yī)院）醫(yī)保部門申請(qǐng)，由專家審核認(rèn)定。材料齊全且符合標(biāo)準(zhǔn)的，將錄入醫(yī)保系統(tǒng)并發(fā)放待遇憑證；不符合條件的，10個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《不符合準(zhǔn)入條件告知書(shū)》。建議申請(qǐng)前通過(guò)醫(yī)保部門或醫(yī)院查詢具體病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保材料完整有效。
