需要提供以下資料：
申請(qǐng)四川內(nèi)江特殊門(mén)診需提供以下材料：
- 《特殊門(mén)診申請(qǐng)表》：參保單位或參保個(gè)人首次申請(qǐng)時(shí)，需在每季度最后一個(gè)月15日以前，憑《醫(yī)保手冊(cè)》到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并完整填寫(xiě)。
- 本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件：用于核實(shí)參保人員身份。
- 近期免冠一寸照片2張：用于辦理《特殊門(mén)診就醫(yī)證》等相關(guān)證件。
- 相關(guān)疾病的診斷證明、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料原件及復(fù)印件：用于證明所患疾病符合特殊門(mén)診病種范圍。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門(mén)診治療方案和用藥清單：用于確定治療方案和報(bào)銷(xiāo)范圍。
一、特殊門(mén)診申請(qǐng)流程
1. 初審申報(bào)
參保單位或參保個(gè)人首次申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診時(shí)，需在每季度最后一個(gè)月15日以前，憑《醫(yī)保手冊(cè)》到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并完整填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，同時(shí)備齊申報(bào)病種的相關(guān)病歷資料（或復(fù)印件）、一張近期1寸免冠照片，選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特殊病種門(mén)診服務(wù)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。
2. 醫(yī)院初審
初審醫(yī)院收齊申請(qǐng)人的相應(yīng)資料后，組織本院醫(yī)療專(zhuān)家診查并初步鑒定。
3. 專(zhuān)家評(píng)審
市醫(yī)療保險(xiǎn)處每季季末組織本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行集中評(píng)審，專(zhuān)家委員會(huì)根據(jù)特門(mén)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐個(gè)審定。
4. 發(fā)放《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》
經(jīng)市專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，特門(mén)申請(qǐng)人在下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日以后，攜帶《醫(yī)保手冊(cè)》到市醫(yī)療保險(xiǎn)處領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)者于當(dāng)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診待遇。經(jīng)市專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審未通過(guò)的，注明未批準(zhǔn)的原因并書(shū)面告知，同時(shí)將病歷資料退回申請(qǐng)人。
5. 特殊病種續(xù)辦程序
特殊病種門(mén)診A、B類(lèi)有效期為兩年，C類(lèi)有效期為一年。病情未愈須繼續(xù)治療的，需要辦理續(xù)辦手續(xù)。
二、特殊門(mén)診病種范圍
四川內(nèi)江特殊門(mén)診病種范圍統(tǒng)一按照四川省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行分類(lèi)管理，分為慢性病和特殊疾病，共62個(gè)病種，其中門(mén)診慢性病33個(gè)，門(mén)診特殊疾病29個(gè)。
1. 慢性?。?3種）
包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、結(jié)核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎等。
2. 特殊疾?。?9種）
包括重癥肌無(wú)力、肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉?威利綜合征、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門(mén)診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療、耐藥結(jié)核病、重癥精神障礙、慢性腎功能衰竭透析治療等。
三、特殊門(mén)診待遇保障
1. 基金支付范圍
門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。不符合門(mén)診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。
2. 門(mén)診慢性病待遇
職工參保人員慢性病門(mén)診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)，在職職工為1500元/人·年、退休人員為2000元/人·年，按80%比例報(bào)銷(xiāo)；城鄉(xiāng)居民參保人員慢性病門(mén)診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)為700元/人·年，按70%比例報(bào)銷(xiāo)。高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障待遇和門(mén)診慢性病待遇不重復(fù)享受。
3. 門(mén)診特殊疾病待遇
參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生與認(rèn)定特殊疾病相關(guān)的藥品費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、輸血費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，可視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，起付線和報(bào)銷(xiāo)比例按我市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，每個(gè)自然年度只計(jì)算一次起付線。
四、特殊門(mén)診就醫(yī)管理
1. 就醫(yī)規(guī)定
參保人員持《特殊門(mén)診就醫(yī)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不得跨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；特殊門(mén)診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，參保人員應(yīng)在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不得隨意更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；特殊門(mén)診就醫(yī)實(shí)行門(mén)診病歷管理，參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)診病歷，記錄病情、治療方案、用藥情況等；特殊門(mén)診就醫(yī)實(shí)行費(fèi)用結(jié)算管理，參保人員的特殊門(mén)診費(fèi)用由醫(yī)療保障基金按規(guī)定支付，個(gè)人自負(fù)部分由參保人員自行承擔(dān)。
2. 就醫(yī)流程
參保人員持《特殊門(mén)診就醫(yī)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，向醫(yī)生說(shuō)明病情和治療需求；醫(yī)生根據(jù)參保人員的病情和治療需求，制定門(mén)診治療方案和用藥清單；參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳費(fèi)窗口繳納個(gè)人自負(fù)部分費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照門(mén)診治療方案和用藥清單為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
通過(guò)以上流程和資料準(zhǔn)備，參保人員可以順利申請(qǐng)并享受四川內(nèi)江的特殊門(mén)診待遇。這將有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并提供更好的醫(yī)療保障。