68種
2025年云南玉溪門診慢特病認(rèn)定覆蓋68種病種，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，支持參保地及省內(nèi)異地認(rèn)定，線上線下雙通道辦理，認(rèn)定通過后次月起享受待遇，跨省直接結(jié)算已開通高血壓、糖尿病等10種病種。
一、認(rèn)定范圍與病種分類
病種目錄
2025年玉溪門診慢特病病種擴(kuò)展至68種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見疾病，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等病種。待遇類型
- 門診慢性病：需長(zhǎng)期藥物治療或門診隨訪，如糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（3級(jí)）等，待遇自認(rèn)定次月起生效。
- 門診特殊病：治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等，部分病種（如透析）需額外辦理異地定點(diǎn)備案。
二、認(rèn)定條件與材料
參保要求
僅限玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保），需在醫(yī)保關(guān)系所屬統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)認(rèn)定。材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證、社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證） 申請(qǐng)表 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保局提供） 醫(yī)療證明 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（加蓋病案章）或門診病歷+診斷證明（原件蓋章） 特殊病種補(bǔ)充材料 如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需近3個(gè)月血糖檢測(cè)記錄
三、認(rèn)定流程與渠道
辦理方式
- 線上辦理：登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，上傳材料并填寫病種信息，5-10個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線下辦理：
- 市內(nèi)就醫(yī)：在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診后，由?？漆t(yī)生填寫備案表，醫(yī)保科審核備案，當(dāng)日辦結(jié)。
- 市外就醫(yī)：持異地二級(jí)及以上醫(yī)院病歷，到參保地人民醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)，審核通過后次月享受待遇。
異地認(rèn)定規(guī)則
- 省內(nèi)異地：長(zhǎng)期居住人員可在備案就醫(yī)地直接認(rèn)定，無(wú)需返回參保地。
- 省外異地：需在參保地指定定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，透析患者還需額外辦理異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。
四、待遇享受與結(jié)算
生效時(shí)間
認(rèn)定通過后，次月起享受待遇，特殊病種（如透析）自備案次日生效。結(jié)算方式
- 本地結(jié)算：持社保卡或醫(yī)保碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)執(zhí)行（社區(qū)醫(yī)院約85%，三級(jí)醫(yī)院約75%）。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種支持跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍和參保地報(bào)銷比例。
支付限額
病種類型 職工醫(yī)保年支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年支付限額 有效期 糖尿病（伴3種并發(fā)癥） 7000元 5000元 長(zhǎng)期 惡性腫瘤門診放化療 10萬(wàn)元 8萬(wàn)元 5年 慢性阻塞性肺疾病 5000元 4000元 3年
五、注意事項(xiàng)
材料時(shí)效
診斷證明、檢查報(bào)告需為近6個(gè)月內(nèi)出具，住院病歷復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案專用章。復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審：如腦血管病后遺癥每3年復(fù)審，肝硬化失代償期每5年復(fù)審，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。違規(guī)處理
提供虛假材料或冒名就醫(yī)者，將取消認(rèn)定資格并追回醫(yī)?；穑楣?jié)嚴(yán)重者追究法律責(zé)任。
參保人可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢認(rèn)定進(jìn)度、待遇限額及異地定點(diǎn)醫(yī)院信息，或撥打玉溪市醫(yī)保咨詢電話0877-2032951獲取幫助。2025年政策優(yōu)化后，25項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)“全省通辦”，進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地認(rèn)定流程，切實(shí)減輕慢性病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。