34種門診特殊慢性病病種覆蓋全州，跨省直接結(jié)算10種慢特病，即時(shí)辦理即時(shí)享受待遇。
新疆克州門診特殊慢性病申報(bào)方式已實(shí)現(xiàn)全面優(yōu)化，參保人員可通過二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行"一站式"申報(bào)、鑒定、確認(rèn)、備案服務(wù)，重特大疾病患者享受"綠色通道"，2025年起高血壓、糖尿病等10種門診慢特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，申報(bào)材料不再受時(shí)間限制，辦理流程更加便捷高效。
一、申報(bào)條件與范圍
參保資格：克州參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均可申請(qǐng)門診特殊慢性病待遇。
病種范圍：目前克州門診特殊慢性病病種已增加至34種，包括糖尿病并發(fā)癥、慢性腎炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性前列腺炎、帕金森病、重癥肌無力、阿爾茨海默病、風(fēng)濕性心臟病、克汀病、慢性支氣管炎、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植后抗排異治療等，同時(shí)將地方病結(jié)核病（耐多藥結(jié)核病)、包蟲病、布魯氏菌病等納入了慢性病保障范圍。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：按照自治區(qū)醫(yī)療保障局制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行增加和變相增加病種目錄外的病種。
二、申報(bào)流程與材料
申報(bào)渠道：參保人員可到具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理門診慢特病待遇，克州已將門診慢特病認(rèn)定權(quán)限下放至全州二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供申報(bào)、鑒定、確認(rèn)、備案等"一站式"服務(wù)。
申報(bào)材料：
- 《克州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》
- 住院病歷（二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
- 診斷證明書
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告
自2023年起，門診特殊慢性病申報(bào)所需病歷資料無時(shí)間限制，對(duì)提供門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，不再要求提供住院病歷。
申報(bào)流程：
- 申報(bào)受理：門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病認(rèn)定申報(bào)受理工作，對(duì)申報(bào)材料內(nèi)容不全的，即時(shí)告知參保人員補(bǔ)充。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)醫(yī)療保障部門制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員提交的申報(bào)材料進(jìn)行認(rèn)定。
- 信息上傳：符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，將參保人員姓名、病種、認(rèn)定時(shí)間及認(rèn)定專家等信息上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。
- 材料報(bào)送：門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)于每月規(guī)定時(shí)限內(nèi)將認(rèn)定通過的申請(qǐng)表及登記臺(tái)賬報(bào)送統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
三、特殊政策與服務(wù)優(yōu)化
重特大疾病"綠色通道"：對(duì)確診的組織器官移植、惡性腫瘤(含白血病）、慢性腎功能衰竭透析等三類重特大疾病的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民患者，開通快速鑒定"綠色通道"，實(shí)現(xiàn)即時(shí)辦理，即時(shí)享受，確保"只跑一次腿，只進(jìn)一次門，一窗式受理完成"。
異地就醫(yī)直接結(jié)算：自2025年1月起，高血壓、糖尿病等10種門診慢特病可以跨省直接結(jié)算辦理，辦理長(zhǎng)期居住備案的門診慢特病患者，可在居住地跨省直接結(jié)算，改變了原有手工報(bào)銷模式，極大減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，減少異地跑動(dòng)。
待遇標(biāo)準(zhǔn)：
- 城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)年度限額不變，新增加病種均為1000元/人/年。
- 城鎮(zhèn)職工門診特殊慢性病病種：25種病種限額進(jìn)行了合理調(diào)整；對(duì)10種病種：器官移植后抗排異治療、各種惡性腫瘤(門診放化療)、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、精神分裂癥、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、腎病綜合征（含慢性腎功能衰竭、血液透析）、糖尿病胰島素治療患者在門診購(gòu)藥、治療的，起付線10元/次，享受住院比例報(bào)銷、無限額政策。
- 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民第一、二種門診特殊慢性病病種統(tǒng)籌基金支付比例由原來的80%和40%均調(diào)整為90%。
長(zhǎng)期處方政策：臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長(zhǎng)期藥物治療的參保人員，治療門診慢特病的一般常用藥品可開具長(zhǎng)期處方，根據(jù)參保人員診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)門診慢特病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的參保人員可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過12周，醫(yī)保實(shí)行長(zhǎng)期處方結(jié)算。
四、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與專家管理
認(rèn)定機(jī)構(gòu)條件：
- 具備相應(yīng)科室設(shè)置，須有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且執(zhí)業(yè)范圍與申請(qǐng)的病種相同或相近；
- 具有與門診慢特病診療相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備和門診慢特病診療相關(guān)的藥品儲(chǔ)備，能夠保障門診慢特病患者診療需求和用藥需求；
- 具有與門診慢特病管理相配套的信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，能夠及時(shí)監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)信息；
- 嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病相關(guān)政策，建立健全身份識(shí)別、就醫(yī)管理、購(gòu)藥管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用監(jiān)控、違規(guī)處理等規(guī)章制度。
認(rèn)定專家條件：原則上具有所認(rèn)定門診慢特病病種相關(guān)專業(yè)的副高及以上職稱（第一注冊(cè)地在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
克州認(rèn)定機(jī)構(gòu)：克州人民醫(yī)院，以及自治區(qū)6家醫(yī)院：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四七四醫(yī)院；喀什3家醫(yī)院：喀什第一人民醫(yī)院、喀什第二人民醫(yī)院、解放軍陸軍947醫(yī)院；阿克蘇2家醫(yī)院：阿克蘇第一人民醫(yī)院、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)一師第一人民醫(yī)院。
病種分類 | 城鎮(zhèn)職工病種數(shù)量 | 城鄉(xiāng)居民病種數(shù)量 | 年度限額標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|---|
普通病種 | 24種 | 24種 | 1000元/人/年 | 90% | 長(zhǎng)期處方最長(zhǎng)12周 |
特殊病種 | 10種 | 10種 | 無限額 | 住院比例 | 起付線10元/次 |
重特大疾病 | 3種 | 3種 | 無限額 | 住院比例 | 綠色通道即時(shí)辦理 |
申報(bào)方式 | 適用人群 | 辦理時(shí)限 | 所需材料 | 優(yōu)勢(shì)特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
醫(yī)院一站式辦理 | 所有參保人員 | 即時(shí)辦理 | 申請(qǐng)表、病歷、診斷證明 | 申報(bào)鑒定確認(rèn)備案一次完成 |
綠色通道 | 重特大疾病患者 | 即時(shí)辦理 | 申請(qǐng)表、住院病歷、診斷證明 | 即時(shí)辦理即時(shí)享受 |
線上備案 | 異地就醫(yī)患者 | 24小時(shí)內(nèi)審核 | 備案申請(qǐng)表 | 多渠道辦理，高效便捷 |
跨省直接結(jié)算 | 長(zhǎng)期居住異地患者 | 實(shí)時(shí)結(jié)算 | 醫(yī)保電子憑證或社?？?/p> | 減少墊資，避免跑腿 |
新疆克州門診特殊慢性病申報(bào)方式經(jīng)過多次優(yōu)化升級(jí)，已形成覆蓋34種病種的全面保障體系，通過下放認(rèn)定權(quán)限、開通綠色通道、實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算等舉措，極大提升了參保群眾的獲得感和滿意度，切實(shí)減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保服務(wù)更加貼心高效。