參保人員可通過 “甘肅省醫(yī)療保障局” 微信小程序、“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP” 進(jìn)行線上申報(bào)。
2025 年在甘肅平?jīng)鼍W(wǎng)上辦理特殊門診，參保人員可通過 “甘肅省醫(yī)療保障局” 微信小程序、“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP” 進(jìn)行線上申報(bào)。參保人員需按要求提供相關(guān)資料并填報(bào)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》，各級(jí)經(jīng)辦人員在醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)模塊內(nèi)下載參保人員上傳的資料，對(duì)于資料齊全的，傳遞至具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，由定點(diǎn)醫(yī)院按線下程序組織人員開展認(rèn)定，申請(qǐng)人可通過線上渠道查詢受理狀態(tài)。
一、辦理?xiàng)l件
參保人員需患有規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病，且需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。全省門診慢特病病種分兩類管理，Ⅰ 類為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共 63 個(gè)病種；Ⅱ 類為平?jīng)鍪屑{入實(shí)施的病種，共 5 個(gè)病種。例如常見的高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病大多包含在內(nèi)。若在 2024 年 12 月 31 日前已認(rèn)定的門診慢特病，屬于本次明確病種范圍內(nèi)且未到復(fù)審期限的病種，從 2025 年 1 月 1 日起計(jì)算待遇享受時(shí)間，不再重新申辦 ，病種復(fù)審期限從 2025 年 1 月起重新計(jì)算。
- 職工醫(yī)保：參加平?jīng)鍪新毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)的人員，符合特定門診慢特病確診標(biāo)準(zhǔn)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參加平?jīng)鍪谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，確診患有規(guī)定的門診慢特病。
二、所需材料
需準(zhǔn)備《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)病種醫(yī)療資料，主要包含病歷或檢查單、化驗(yàn)單等，這些材料用以證明患者所患疾病符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。如高血壓患者可能需要近期的血壓監(jiān)測(cè)記錄、診斷證明等；糖尿病患者需提供血糖檢測(cè)報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果等。初次申報(bào)精神類疾病者需提供本人近半年內(nèi)在精神病專科醫(yī)院或二級(jí)及以上綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科的住院病歷認(rèn)定 。
- 一般慢性病：近半年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料（含檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等）。
- 精神類疾病：本人近半年內(nèi)在精神病?？漆t(yī)院或二級(jí)及以上綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科的住院病歷。
三、辦理流程
- 線上申請(qǐng)：參保人員登錄 “甘肅省醫(yī)療保障局” 微信小程序或 “甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP”，按系統(tǒng)提示填寫個(gè)人信息、申報(bào)病種等內(nèi)容，并上傳所需材料。各級(jí)經(jīng)辦人員在醫(yī)保信息系統(tǒng) “個(gè)人待遇管理 - 門慢門特登記審核 - 查詢” 模塊內(nèi)下載參保人員上傳的資料，對(duì)于資料齊全的，傳遞至具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?。定點(diǎn)醫(yī)院按線下程序組織人員開展認(rèn)定，申請(qǐng)人可通過線上渠道查詢受理狀態(tài) 。
- 認(rèn)定審核：具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？剖盏劫Y料后，由醫(yī)院組織專家依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》進(jìn)行認(rèn)定。認(rèn)定專家進(jìn)行門診慢特病病種待遇享受資格認(rèn)定時(shí)實(shí)行回避制度。認(rèn)定專家與參保人員存在利害關(guān)系或可能影響公正認(rèn)定情形的，認(rèn)定專家應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。若材料不齊全，會(huì)一次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)全材料。認(rèn)定通過后，定點(diǎn)醫(yī)院將認(rèn)定結(jié)果通過線上或線下方式報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案抽查 。
- 結(jié)果通知：具備條件的機(jī)構(gòu)及時(shí)將門診慢特病病種待遇認(rèn)定結(jié)果通過短信、電話等方式告知參保人員，參保人員也可通過電話咨詢或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢門診慢特病病種待遇認(rèn)定辦理情況。若認(rèn)定成功，參保人員從當(dāng)月開始享受門診慢特病待遇。
四、支付標(biāo)準(zhǔn)
- 支付比例：全省職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為 85%、70% 。血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共 10 個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別提升至 90%、80% 。
- 支付限額：門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門診慢特病病種，個(gè)人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500 元）之和 。例如，某職工同時(shí)患有高血壓（年度限額 2000 元）和糖尿?。甓认揞~ 3000 元），則其年度最高支付限額為 3000 元分解到月的金額加上 500 元。
- 支付范圍：門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。但與認(rèn)定門診慢特病病種診療無(wú)關(guān)或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用，以及住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用等不在支付范圍內(nèi) 。
- 享受周期：門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定 。
五、注意事項(xiàng)
- 復(fù)審規(guī)定：門診慢特病有復(fù)審要求，待遇享受期執(zhí)行規(guī)定時(shí)限，期滿前應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審合格后方可繼續(xù)享受待遇；未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇 。精神類疾病期滿續(xù)辦者需提供近半年的住院病歷，如無(wú)近半年的住院病歷，應(yīng)提供與所申報(bào)病種相符合的三級(jí)精神病?？漆t(yī)院或三級(jí)綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科的門診病歷，精神科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）開具的診斷證明，并提供近期的購(gòu)藥發(fā)票、處方，并加蓋醫(yī)院公章。
- 病種變更：除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時(shí)需辦理變更手續(xù)，對(duì)已申報(bào)病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇 。
- 異地就醫(yī)：已申辦門診慢特病的參保人員，在省內(nèi)異地發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照全省統(tǒng)一的待遇政策直接享受 “一站式” 結(jié)算服務(wù)。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，對(duì)開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種，參保人員可享受跨省直接結(jié)算。未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù) 。
在甘肅平?jīng)鼍W(wǎng)上辦理特殊門診，參保人需了解自身是否符合條件，按要求準(zhǔn)備材料，通過線上平臺(tái)申報(bào)，等待認(rèn)定結(jié)果，關(guān)注支付標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，以便順利享受門診慢特病待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
