70%的兒童四肢濕疹通過規(guī)范基礎(chǔ)治療和外用藥物可在2-4周內(nèi)顯著改善
兒童四肢濕疹是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚干燥、劇烈瘙癢和反復(fù)發(fā)作的濕疹樣皮損為主要特征，最佳治療方法應(yīng)采用階梯式分級治療策略，結(jié)合基礎(chǔ)治療、外用藥物治療和必要時的系統(tǒng)治療，同時注重日常護(hù)理和誘發(fā)因素規(guī)避，才能有效控制癥狀、減少復(fù)發(fā)并提高患兒生活質(zhì)量。
一、基礎(chǔ)治療
基礎(chǔ)治療是兒童四肢濕疹管理的核心，包括皮膚清潔、保濕潤膚、環(huán)境改善和生活方式調(diào)整等多個方面，是所有治療措施的基礎(chǔ)和前提。
- 皮膚清潔與沐浴
合理的皮膚清潔不僅能去除表面污垢和痂皮，還能減少皮膚表面金黃色葡萄球菌的定植數(shù)量，從而減輕炎癥反應(yīng)。沐浴水溫應(yīng)控制在32-37℃，時間不宜超過10分鐘，推薦使用低敏無刺激的潔膚用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（約為6）。對于有明顯感染傾向的患兒，可在盆浴時加入次氯酸鈉（0.005%漂白粉?。┮砸种萍?xì)菌活性，有助于病情緩解。洗浴頻度以每日或隔日1次為宜，洗浴后應(yīng)立即用柔軟毛巾輕輕拍干，避免用力摩擦。
- 保濕潤膚與皮膚屏障修復(fù)
外用保濕潤膚劑是兒童四肢濕疹治療的基石，能有效恢復(fù)皮膚屏障功能，阻止水分丟失，修復(fù)受損的皮膚屏障，減弱外源性不良因素的刺激，從而減少疾病的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度。保濕劑應(yīng)足量多次使用，建議兒童每周用量至少100克，沐浴后3分鐘內(nèi)立即使用效果最佳。根據(jù)季節(jié)和皮膚干燥程度，可選擇不同類型的保濕劑：夏季或輕度干燥可選用乳液，冬季或嚴(yán)重干燥則應(yīng)選用富含脂類的軟膏或霜劑。
表：兒童四肢濕疹常用保濕劑類型及特點(diǎn)
保濕劑類型 | 主要成分 | 適用情況 | 優(yōu)點(diǎn) | 缺點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
乳液 | 水、油脂、乳化劑 | 輕度干燥、夏季使用 | 輕薄易吸收、不油膩 | 保濕效果相對較弱、需頻繁使用 |
霜劑 | 水、油脂、乳化劑（油脂比例高于乳液） | 中度干燥、四季適用 | 保濕效果較好、質(zhì)地適中 | 部分患兒可能有輕微油膩感 |
軟膏 | 油脂為主（凡士林、羊毛脂等） | 重度干燥、冬季使用 | 保濕效果最強(qiáng)、持久性好 | 質(zhì)地油膩、部分患兒不接受 |
泡沫劑 | 氣體推進(jìn)劑、油脂 | 急性期、滲出部位 | 使用方便、不刺激 | 保濕效果一般、價格較高 |
噴霧劑 | 水、油脂、推進(jìn)劑 | 不便涂抹部位、大面積使用 | 使用便捷、覆蓋均勻 | 用量較大、成本較高 |
- 環(huán)境改善與誘發(fā)因素規(guī)避
改善生活環(huán)境、避免各種誘發(fā)和加重因素是控制兒童四肢濕疹的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，推薦溫度為18-22℃，相對濕度為50%-60%，避免過度干燥和高溫等刺激。應(yīng)避免各種機(jī)械、化學(xué)物質(zhì)刺激，如搔抓、摩擦，毛織物、酸性物質(zhì)、漂白劑等刺激，及時清除汗液對皮膚的刺激。還應(yīng)控制環(huán)境中致敏物，如塵螨、動物皮屑、花粉等，定期清洗床上用品，使用防螨床罩，避免飼養(yǎng)寵物或至少不讓寵物進(jìn)入臥室。
二、外用藥物治療
外用藥物是兒童四肢濕疹治療的主要手段，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和皮損特點(diǎn)選擇合適的外用藥物，是控制癥狀、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
- 外用糖皮質(zhì)激素
外用糖皮質(zhì)激素（TCS）是兒童四肢濕疹的一線治療藥物，能有效控制炎癥、減輕瘙癢和促進(jìn)皮損消退。根據(jù)患兒的年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強(qiáng)度一般可分為四級：超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效。對于兒童四肢濕疹，初治時應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的制劑，以求在數(shù)天內(nèi)迅速控制炎癥，炎癥控制后逐漸過渡到中弱效TCS或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。
表：兒童四肢濕疹常用外用糖皮質(zhì)激素選擇
強(qiáng)度等級 | 藥物名稱 | 濃度 | 適用情況 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|---|
弱效 | 氫化可的松乳膏 | 0.5%-1% | 面部、頸部、褶皺部位、嬰幼兒 | 安全性高，適合長期維持治療 |
弱效 | 地奈德乳膏/軟膏 | 0.05% | 面部、頸部、褶皺部位、嬰幼兒 | 安全性高，適合敏感部位 |
中效 | 糠酸莫米松乳膏 | 0.1% | 四肢軀干、兒童期濕疹 | 療效好，安全性較高 |
中效 | 丁酸氫化可的松乳膏 | 0.1% | 四肢軀干、兒童期濕疹 | 療效好，安全性較高 |
強(qiáng)效 | 鹵米松乳膏 | 0.05% | 肥厚性皮損、成人期濕疹 | 不宜長期使用，避免用于面部和褶皺部位 |
超強(qiáng)效 | 氯倍他索乳膏 | 0.05% | 嚴(yán)重肥厚性皮損、成人期濕疹 | 兒童慎用，療程不宜超過2周 |
中重度或易復(fù)發(fā)兒童四肢濕疹患者皮損控制后，應(yīng)過渡到長期"主動維持治療"，即在易復(fù)發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤膚劑，能有效減少復(fù)發(fā)，減少外用糖皮質(zhì)激素用量。有不少家長過于擔(dān)心外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常常心存顧慮，甚至拒絕使用，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋正規(guī)使用藥物的安全性、用藥量、用藥方法、用藥頻度、療程、如何調(diào)整藥物等，消除家長顧慮，提高治療的依從性。
- 外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑
外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）是治療兒童四肢濕疹重要的抗炎藥物，推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復(fù)發(fā)。目前主要的藥物有1%吡美莫司乳膏和0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏。吡美莫司乳膏多用于輕中度濕疹，他克莫司軟膏用于中重度濕疹。TCI長期使用不會引起皮膚屏障破壞、皮膚萎縮等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要為局部燒灼和刺激感，大部分患兒可隨用藥時間延長而逐步消失；部分患兒（特別是急性期時）不能耐受藥物刺激反應(yīng)，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉(zhuǎn)換為TCI維持治療。
- 其他外用藥物
除了TCS和TCI外，還有一些其他外用藥物可用于兒童四肢濕疹的治療。氧化鋅油（糊）劑、黑豆餾油軟膏等對濕疹也有效；生理氯化鈉溶液及其他濕敷藥物對于濕疹急性期的滲出有較好療效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑軟膏已在美國獲批治療2歲及以上輕度至中度濕疹。對于有明顯感染征象的患兒，可短期使用外用抗生素，如莫匹羅星軟膏或夫西地酸乳膏，但時間不宜過長，一般1-2周為宜，時間過長可能導(dǎo)致耐藥和過敏的發(fā)生。
三、系統(tǒng)治療
對于中重度兒童四肢濕疹，特別是外用治療效果不佳或病情嚴(yán)重的患兒，可能需要系統(tǒng)治療，包括口服抗組胺藥物、免疫抑制劑、生物制劑等。
- 口服抗組胺藥物
口服抗組胺藥物用于兒童四肢濕疹瘙癢的輔助治療，特別是對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患兒，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥治療，如西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等，必要時可以加倍劑量治療；對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患兒可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥，考慮到第一代抗組胺藥對睡眠質(zhì)量（快速動眼期延遲并減少）及學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的影響，不推薦長期使用第一代抗組胺藥，特別是兒童。
- 免疫抑制劑與生物制劑
免疫抑制劑適用于重度兒童四肢濕疹且常規(guī)療法不易控制的患兒，使用時間多需6個月以上。應(yīng)用免疫抑制劑時必須注意適應(yīng)證和禁忌證，并且應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。環(huán)孢素應(yīng)用最多，起始劑量3-5 mg·kg?1·d?1，分2次口服，控制病情后漸減量至最小劑量維持（0.5-1 mg·kg?1·d?1），療程建議不超過2年；也可嘗試環(huán)孢素間斷治療方法。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓和腎功能，有條件可檢測環(huán)孢素血藥濃度，用藥期間建議不要同時進(jìn)行光療。
生物制劑是近年來發(fā)展起來的新型治療藥物，如度普利尤單抗（Dupilumab）是白細(xì)胞介素4（IL-4）/13受體α鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL-4和IL-13的生物學(xué)作用，對成人中重度濕疹具有良好療效，已在歐美國家上市，適用于6歲及以上兒童中重度濕疹的治療。用法為首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4-6周起效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療。
- 其他系統(tǒng)治療方法
對于兒童四肢濕疹，還有一些其他系統(tǒng)治療方法可供選擇。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則上盡量不用或少用，對病情嚴(yán)重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患兒可短期應(yīng)用，推薦劑量0.5 mg·kg?1·d?1（以甲潑尼松龍計(jì)），病情好轉(zhuǎn)后及時減量停藥，對于較頑固病例，可先用糖皮質(zhì)激素治療，之后逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。應(yīng)避免長期應(yīng)用，以防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
Janus激酶（JAK）抑制劑可以阻斷多種參與免疫應(yīng)答和炎癥因子信號傳遞，口服和局部外用JAK抑制劑均顯示了良好的療效。巴瑞替尼可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮質(zhì)激素16周治療成人中重度濕疹，其EASI50應(yīng)答率為61%；烏帕替尼為選擇性JAK1抑制劑，對成人中重度濕疹也顯示出較好療效；托法替尼軟膏每天2次外用治療輕中度濕疹，用藥4周后73%的患者皮損清除或幾乎清除。
紫外線療法是治療濕疹的有效方法，適用于中重度成人濕疹患者慢性期、苔蘚化皮損，控制瘙癢癥狀及維持治療。優(yōu)先選擇安全有效的窄譜中波紫外線（NB-UVB）和中大劑量UVA1治療，配合外用糖皮質(zhì)激素及保濕劑。NB-UVB不推薦用于急性發(fā)作期治療，而UVA1可用于急性期控制癥狀。光療后應(yīng)注意使用保濕潤膚劑。12歲以下兒童應(yīng)避免使用全身紫外線療法，日光暴露加重癥狀的濕疹患兒不建議紫外線治療，紫外線治療不宜與外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合。
兒童四肢濕疹的治療是一個長期、系統(tǒng)的過程，需要醫(yī)生、患兒和家長的共同努力，通過基礎(chǔ)治療、外用藥物治療和必要時的系統(tǒng)治療，結(jié)合日常護(hù)理和誘發(fā)因素規(guī)避，才能有效控制癥狀、減少復(fù)發(fā)并提高患兒生活質(zhì)量。治療過程中應(yīng)定期隨訪，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，同時注重患兒和家屬的健康教育，提高治療的依從性，最終達(dá)到長期控制疾病的目的。