2025年河南許昌特殊門診透析患者年度報銷限額為48次/年，單次透析費用按90%比例報銷，超出部分需自費。
為保障尿毒癥等重癥患者的醫(yī)療需求，許昌市醫(yī)保局結(jié)合臨床實際與基金承受能力，制定了特殊門診透析次數(shù)計算規(guī)則。該政策以年度周期為結(jié)算單位，覆蓋血液透析、腹膜透析等治療方式，并設(shè)置動態(tài)調(diào)整機制，確?；颊邫?quán)益與基金可持續(xù)性的平衡。
一、政策核心內(nèi)容
報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 基礎(chǔ)次數(shù)：全年累計報銷不超過48次，單次費用上限為600元（含藥品及耗材）。
- 特殊情形：因病情需增加透析頻次的，經(jīng)主治醫(yī)師申請、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，可額外報銷12次/年。
對比項 常規(guī)患者 特殊調(diào)整患者 年度報銷上限 48次 60次 單次報銷比例 90% 90% 審批流程 無需審批 需醫(yī)院及醫(yī)保雙審核 計算規(guī)則
- 跨年度結(jié)算：當(dāng)年未使用完的次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，次年1月1日自動重置為48次。
- 合并治療：血液透析與腹膜透析次數(shù)合并計算，不同治療方式按1:1折算。
適用范圍
- 病種限制：僅限終末期腎?。蚨景Y）、急性腎損傷等醫(yī)保目錄內(nèi)疾病。
- 機構(gòu)要求：需在許昌市定點醫(yī)療機構(gòu)或省內(nèi)異地就醫(yī)備案機構(gòu)進行治療。
二、執(zhí)行與監(jiān)督
- 動態(tài)監(jiān)測：醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)控透析頻次，異常數(shù)據(jù)自動觸發(fā)人工復(fù)核。
- 違規(guī)處理：虛構(gòu)診療記錄或超頻次報銷的，追回基金損失并暫停機構(gòu)服務(wù)協(xié)議3-6個月。
該規(guī)則通過精細(xì)化管理兼顧患者需求與基金安全，建議患者定期通過醫(yī)保APP查詢剩余次數(shù)。政策具體細(xì)則以許昌市醫(yī)保局當(dāng)年發(fā)布的正式文件為準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)需在顯眼位置公示操作流程。