17類慢性病納入醫(yī)保覆蓋范圍，審核流程壓縮至3個工作日，待遇有效期延長至5年
2025年新疆巴音郭楞蒙古自治州實施的門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）認定標(biāo)準(zhǔn)，明確了慢性病種類、認定條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)及申請流程，覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工參保人員，重點向偏遠牧區(qū)及困難群體傾斜。
一、認定范圍與適用對象
本地常住居民
持有巴州戶籍或居住證，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的人員。異地安置人員
在外地長期居住的參保人員，需提供居住證明及參保地醫(yī)保部門審核材料。特殊群體
包含低保對象、特困人員、脫貧不穩(wěn)定戶等，認定標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，享受優(yōu)先審核通道。
二、病種目錄與認定條件
巴州2025年門特病病種分為重大慢性病和普通慢性病兩類，具體分類及認定條件如下：
| 病種分類 | 具體病種 | 認定條件 |
|---|---|---|
| 重大慢性病（Ⅰ類） | 尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 需二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，且需長期維持治療或特殊用藥。 |
| 普通慢性病（Ⅱ類） | 高血壓（Ⅲ級）、糖尿病（并發(fā)癥）、冠心病（心衰）、慢性阻塞性肺病（COPD）等12類 | 需連續(xù)3個月以上門診治療記錄，或住院診斷明確且病情穩(wěn)定需長期管理。 |
三、申請與審核流程
材料提交
申請人需提供身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料（含診斷證明、檢查報告、用藥記錄等）及近期免冠照片。初審與公示
社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站初審后，通過政務(wù)平臺公示5個工作日，無異議則提交至州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。終審與發(fā)證
州級醫(yī)保部門組織專家復(fù)核，3個工作日內(nèi)完成終審，合格者發(fā)放《門特病診療證》，有效期5年。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報銷比例
Ⅰ類病種年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費用報銷比例不低于85%，Ⅱ類病種不低于75%；困難群體在此基礎(chǔ)上提高5%。年度限額
Ⅰ類病種不設(shè)年度限額，Ⅱ類病種年度限額為1.2萬-3.5萬元（按病種分類設(shè)定）。結(jié)算渠道
持證患者在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費用，醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。
五、動態(tài)管理與監(jiān)督機制
復(fù)審機制
每兩年對Ⅱ類病種患者進行復(fù)審，病情緩解或不符合條件者終止待遇。違規(guī)追責(zé)
對虛構(gòu)病歷、冒名就醫(yī)等行為，取消待遇資格并納入醫(yī)保失信名單，情節(jié)嚴重的追究法律責(zé)任。
該標(biāo)準(zhǔn)通過簡化流程、擴大病種覆蓋、強化基層服務(wù)能力，有效緩解了牧區(qū)群眾“看病難、報銷難”問題，推動醫(yī)保政策向公平化、精準(zhǔn)化發(fā)展，切實保障參保人員長期醫(yī)療需求。