根據(jù)2025年吉林白山地區(qū)特殊病種申請要求,所需材料如下:
一、基礎(chǔ)材料
申請表
需填寫《門診特殊病種和治療項目申請表》,由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫并審核蓋章。
身份證明
患者本人身份證原件及復(fù)印件;未成年人需提供戶口簿原件及監(jiān)護人身份證復(fù)印件。
醫(yī)保材料
醫(yī)??ㄔ皬?fù)印件;已辦理電子憑證的需提供電子憑證。
二、病歷與檢查材料
病歷資料
近三個月以上就醫(yī)記錄,包括門診病歷、住院病歷、檢查報告(如血常規(guī)、CT、核磁共振等)及出院小結(jié)。
診斷證明
由二級以上醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)師出具的《門診特殊病種證明》。
三、專項材料(根據(jù)病種要求補充)
惡性腫瘤
5年內(nèi)病理報告或首次確診出院小結(jié),放化療需提供治療方案記錄。
糖尿病/高血壓
3個月前血糖/血壓監(jiān)測報告及并發(fā)癥相關(guān)檢查(如心電圖、腎功能報告)。
器官移植
抗排斥治療醫(yī)囑證明及術(shù)后隨訪病歷。
四、其他材料
照片 :2張1寸近期免冠照片。
費用票據(jù) :門診/住院費用原始發(fā)票及明細清單。
注意事項
材料需提交至戶籍所在地社保經(jīng)辦機構(gòu),現(xiàn)場審核通過后方可享受特殊病種待遇。
建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門,確認具體病種所需補充材料(如精神類疾病需三級醫(yī)院精神科副主任醫(yī)師簽署的病情證明)。