3類核心材料
2025年四川遂寧辦理特殊病種需提供身份與醫(yī)保憑證、認(rèn)定申請表、二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)病歷資料三類核心材料，具體包括有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整病歷（含診斷證明、檢查報告等）。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證材料
- 有效身份證件：身份證原件及復(fù)印件，未成年人可提供戶口簿。
- 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）或社會保障卡（原件及復(fù)印件）。
二、核心申請表格
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需如實填寫個人基本信息、申請病種名稱及病情描述，由申請人簽字確認(rèn)。
- 特殊病種專項表格：申請特藥（單行支付藥品、高值藥品）時需額外提交《四川省基本醫(yī)療保險單行支付和高值藥品病種認(rèn)定表》，由副主任及以上醫(yī)師填寫并簽字。
三、醫(yī)療診斷與病歷資料
- 診斷證明：由二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)及病情程度，加蓋醫(yī)院公章。
- 病歷資料：
- 門診病歷：包含完整就診記錄、醫(yī)囑及治療方案；
- 住院病歷：需提供出院小結(jié)、病程記錄及手術(shù)記錄（如適用）；
- 檢查檢驗報告：近3個月內(nèi)的生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）、病理報告等輔助診斷材料。
四、材料要求對比表
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 規(guī)格要求 | 必要性 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 身份與醫(yī)保憑證 | 身份證、醫(yī)保電子憑證、社?？?/td> | 原件+復(fù)印件（清晰可辨） | 必需 | 未成年人可用戶口簿替代身份證 |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 | 填寫完整并簽字 | 必需 | 可在醫(yī)保經(jīng)辦窗口或醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取 |
| 特藥專項表格 | 《四川省單行支付和高值藥品病種認(rèn)定表》 | 副主任及以上醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章 | 特藥專用 | 病種認(rèn)定信息長期有效，換藥需重新申請 |
| 診斷證明 | 二級甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書 | 注明診斷依據(jù)、加蓋醫(yī)院公章 | 必需 | 診斷疾病需符合當(dāng)?shù)靥厥獠》N目錄 |
| 病歷資料 | 門診/住院病歷、檢查報告 | 原件或醫(yī)院蓋章復(fù)印件 | 必需 | 病歷需能體現(xiàn)病情連續(xù)性和診療過程 |
辦理特殊病種時，建議提前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)材料清單，確保病歷資料由二級甲等及以上醫(yī)院出具且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，材料齊全后可提交至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或指定醫(yī)院醫(yī)保科，審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。