1-3個(gè)月即可完成門(mén)診慢特病身份認(rèn)定并享受待遇，部分病種如惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、透析可即時(shí)認(rèn)定、即時(shí)享受。
門(mén)診慢特病是寶雞市為減輕長(zhǎng)期慢性病和特殊疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)推出的醫(yī)保政策，2025年繼續(xù)實(shí)行分類(lèi)管理、統(tǒng)一鑒定、即時(shí)結(jié)算、年度封頂，覆蓋50種以上病種，支持線(xiàn)上、線(xiàn)下及上門(mén)申請(qǐng)，無(wú)起付線(xiàn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，多病種可疊加享受待遇，極大方便了參保群眾。
一、門(mén)診慢特病病種范圍
寶雞市門(mén)診慢特病分為I類(lèi)和II類(lèi)，I類(lèi)為全省統(tǒng)一保障病種，II類(lèi)為原有病種不再新增。
I類(lèi)病種（46種） 包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病（含精神分裂癥、雙相障礙等）、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無(wú)力。
II類(lèi)病種（4種） 包括：白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門(mén)診使用聚乙二醇干擾素治療、高脂血癥。II類(lèi)病種待遇享受期至2024年12月31日，2025年起不再新增保障對(duì)象。
分類(lèi) | 病種數(shù)量 | 特點(diǎn)說(shuō)明 |
|---|---|---|
I類(lèi) | 46種 | 全省統(tǒng)一保障，可新增，待遇長(zhǎng)期有效 |
II類(lèi) | 4種 | 原有病種，不再新增，待遇至2024年底 |
二、申請(qǐng)條件與材料
申請(qǐng)門(mén)診慢特病需符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提交完整材料。
申請(qǐng)條件
- 參加寶雞市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保并正常繳費(fèi)。
- 確診為門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)疾病，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)病歷資料。
申請(qǐng)材料
- 基本資料：身份證、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
- 申請(qǐng)表：《寶雞市門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 病歷資料：近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門(mén)診病歷、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單。
- 其他：個(gè)別病種需提供特殊證明材料。
材料類(lèi)別 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
基本資料 | 身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證 | 三選一 |
申請(qǐng)表格 | 門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 | 醫(yī)院或線(xiàn)上下載 |
病歷資料 | 住院病歷、門(mén)診病歷、診斷證明、檢查報(bào)告 | 近兩年內(nèi)，二級(jí)及以上醫(yī)院 |
其他材料 | 部分病種需額外證明 | 如器官移植手術(shù)記錄等 |
三、辦理流程
門(mén)診慢特病辦理分為線(xiàn)上、線(xiàn)下及上門(mén)三種方式，鑒定由二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
線(xiàn)上辦理
- 通過(guò)微信小程序“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”或“寶雞醫(yī)保”公眾號(hào)“慢病申報(bào)”入口注冊(cè)并提交材料。
- 由“全市慢特病鑒定專(zhuān)家?guī)?/strong>”兩名專(zhuān)家（至少一名副主任醫(yī)師）在線(xiàn)審核。
- 結(jié)果可在“申報(bào)進(jìn)度”中查詢(xún)，鑒定通過(guò)后次月享受待遇（部分病種即時(shí)享受）。
線(xiàn)下辦理
- 前往具備資質(zhì)的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科或慢病窗口提交材料。
- 由醫(yī)院“慢特病專(zhuān)家組”鑒定，通常需5-10個(gè)工作日。
- 鑒定結(jié)果由醫(yī)院上傳醫(yī)保系統(tǒng)，申請(qǐng)人可現(xiàn)場(chǎng)或電話(huà)查詢(xún)。
上門(mén)辦理
- 年紀(jì)大、行動(dòng)不便、失能臥床且無(wú)法線(xiàn)上申報(bào)的患者，可申請(qǐng)上門(mén)鑒定或遠(yuǎn)程智能鑒定。
- 需提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由專(zhuān)家上門(mén)或視頻完成鑒定。
辦理方式 | 適用人群 | 辦理時(shí)限 | 優(yōu)點(diǎn) |
|---|---|---|---|
線(xiàn)上辦理 | 普通參保人員 | 1-3個(gè)工作日 | 便捷高效，足不出戶(hù) |
線(xiàn)下辦理 | 無(wú)智能手機(jī)或不熟悉線(xiàn)上操作者 | 5-10個(gè)工作日 | 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，材料當(dāng)面審核 |
上門(mén)辦理 | 行動(dòng)不便、失能臥床者 | 預(yù)約后7個(gè)工作日內(nèi) | 貼心服務(wù)，解決特殊困難 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診慢特病待遇不設(shè)起付線(xiàn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，年度封頂，多病種可疊加計(jì)算限額。
報(bào)銷(xiāo)范圍
- 與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)、治療及特殊衛(wèi)生材料費(fèi)用。
- 乙類(lèi)項(xiàng)目需先自付5%，再按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥治療。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例略有不同，具體比例以當(dāng)年公布為準(zhǔn)。
- 年度支付限額按病種設(shè)定，多病種申報(bào)時(shí)，限額按第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4+第四病種1/8累加計(jì)算。
- 血液透析等特殊病種有單次費(fèi)用限額（如三級(jí)醫(yī)院≤500元/次，二級(jí)醫(yī)院≤450元/次）。
異地就醫(yī)
- 已辦理異地備案的參保人員，在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病費(fèi)用，可回參保地零星報(bào)銷(xiāo)，執(zhí)行寶雞市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
- 未備案或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)。
待遇項(xiàng)目 | 具體規(guī)定 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
起付線(xiàn) | 無(wú) | 所有病種均不設(shè)起付線(xiàn) |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 按比例報(bào)銷(xiāo)，具體以當(dāng)年公布為準(zhǔn) | 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保略有差異 |
年度限額 | 病種限額，多病種疊加 | 封頂線(xiàn)納入基本醫(yī)保最高支付限額 |
乙類(lèi)項(xiàng)目 | 先自付5%，再按比例報(bào)銷(xiāo) | 鼓勵(lì)使用集采藥品 |
五、購(gòu)藥與結(jié)算
門(mén)診慢特病患者購(gòu)藥實(shí)行“一站式”結(jié)算，處方管理嚴(yán)格。
購(gòu)藥服務(wù)
- 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診購(gòu)藥，憑醫(yī)保卡（碼）直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分。
- 定點(diǎn)藥店購(gòu)藥如處方未變，可延用已備案處方，不得重復(fù)購(gòu)藥。
處方管理
- 處方用藥量一般不超過(guò)1個(gè)月，特殊情況可開(kāi)長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)3個(gè)月。
- 鼓勵(lì)使用集采藥物，提高基金使用效率。
服務(wù)類(lèi)型 | 規(guī)定要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
購(gòu)藥結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算 | 個(gè)人支付自付部分 |
處方量 | 一般1個(gè)月，最長(zhǎng)3個(gè)月 | 長(zhǎng)期處方需符合條件 |
集采藥物 | 優(yōu)先使用 | 報(bào)銷(xiāo)比例更高 |
寶雞市門(mén)診慢特病政策通過(guò)分類(lèi)管理、多元申請(qǐng)、無(wú)起付線(xiàn)報(bào)銷(xiāo)、多病種疊加等舉措，顯著減輕了患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，線(xiàn)上辦理與上門(mén)服務(wù)更讓特殊群體享受便捷醫(yī)保服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性與人性化。