62個(gè)病種
2025年四川成都特殊病種急診特病認(rèn)定是指將病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療的慢性或重癥疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍的認(rèn)定過程。
一、病種范圍
根據(jù)最新規(guī)定，四川省共有62個(gè)病種納入門診慢特病保障范圍，分慢性病、特殊病兩類管理。
1. 慢性病
慢性病由28個(gè)調(diào)整至33個(gè)，細(xì)分為45個(gè)亞類，包括但不限于：
- 高血壓病
- 糖尿病
- 風(fēng)濕性心臟病
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 慢性肺源性心臟病
- 腦血管意外后遺癥
- 肝硬化
- 帕金森氏病
- 硬皮病
- 地中海貧血
2. 特殊病
特殊病由11個(gè)調(diào)整至29個(gè)，細(xì)分為40個(gè)亞類，包括但不限于：
- 惡性腫瘤
- 器官移植術(shù)后抗排斥治療
- 再生障礙性貧血
- 骨髓增生異常綜合征
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 腎病綜合征
- 慢性腎臟病
- 慢性腎臟病門診血透
- 血友病
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/li>
二、認(rèn)定依據(jù)
門診慢特病病種認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料等，統(tǒng)一按照《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心<關(guān)于印發(fā)四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)的通知>》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2號）要求執(zhí)行。
參保人員申請門診慢特病認(rèn)定的，應(yīng)提供符合規(guī)定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料。
三、認(rèn)定機(jī)構(gòu)
省本級門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身醫(yī)藥服務(wù)能力、資源配置以及覆蓋參保人員范圍，自愿提出門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)與開展認(rèn)定病種范圍的書面申請。
四、認(rèn)定流程
先認(rèn)定，后治療：需要向具備門特認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出認(rèn)定申請，認(rèn)定通過后再選擇門特定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。
提交材料：參保人員申請門診慢特病認(rèn)定時(shí)，應(yīng)提供符合規(guī)定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料。
審核通過：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對提交的材料進(jìn)行審核，審核通過后納入門診慢特病保障范圍。
五、待遇保障
按照門診慢特病病種特點(diǎn)及診療規(guī)范不同，全省病種分慢性病、特殊病兩類管理，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別分類確定待遇保障水平，待遇保障水平隨醫(yī)療保障制度發(fā)展動態(tài)調(diào)整。
1. 報(bào)銷比例
- 普通門診：報(bào)銷比例一般為50%-60%。
- 慢性病門診：報(bào)銷比例可能更高，部分地區(qū)可達(dá)75%。
- 特殊病種門診：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%）。
2. 報(bào)銷限額
慢性病門診：最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元。
六、費(fèi)用結(jié)算清算
病種調(diào)整后，參保人員在省本級門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用仍按照原政策執(zhí)行。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算的門診慢特病費(fèi)用，省醫(yī)保事務(wù)中心按原付費(fèi)方式進(jìn)行審核、撥付。
七、工作要求
各認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，按照全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員及時(shí)辦理病種認(rèn)定。各治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持合理診療、合理用藥，對不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，及時(shí)開展內(nèi)部經(jīng)辦人員培訓(xùn)工作，做好參保人員政策宣傳工作，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。
本通知自2025年3月1日起執(zhí)行。