2025年甘肅天水門診特殊病種政策覆蓋68種病種，職工和居民均可申報最多兩種病種，待遇享受周期以自然年度為準。
核心解答：
2025年甘肅天水門診特殊病種（簡稱“門特”）的申請條件嚴格依據(jù)全省統(tǒng)一政策，覆蓋68種病種，分為Ⅰ類（63種）和Ⅱ類（5種）。參保人員需滿足疾病診斷標準、提供二級及以上醫(yī)院確診材料，并通過指定醫(yī)療機構或線上平臺申請。待遇享受周期以自然年度計算，年度支付限額根據(jù)病種和參保類型（職工/居民）差異設定，最高可達8萬元。
一、申請條件與材料要求
疾病診斷標準
- 參保人員需由二級及以上定點醫(yī)療機構確診，病種需符合甘肅省統(tǒng)一認定標準（如類風濕性關節(jié)炎需RF陽性或抗CCP抗體陽性，伴滑膜炎或骨侵蝕破壞；系統(tǒng)性紅斑狼瘡需抗核抗體陽性且補體降低）。
- 特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）需在區(qū)級中醫(yī)院或三級醫(yī)院申請認定。
申報材料清單
- 近半年內(nèi)住院病歷或體檢資料（需加蓋醫(yī)院公章）；
- 醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上簽署的診斷證明及治療計劃；
- 血液、影像學等檢查報告（如血沉、C反應蛋白、B超或核磁共振片）；
- 社保卡或身份證原件及復印件。
二、申請流程與渠道
線下申請流程
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，附材料提交至區(qū)醫(yī)保局或定點醫(yī)院；
- 審核通過后領取《認定審批表》，次月起享受待遇。
線上申請渠道
- 登錄“天水市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或微信公眾號，上傳電子材料；
- 跨省異地就醫(yī)患者需提前備案，費用可直接結算或回參保地報銷。
三、待遇標準與支付范圍
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 支付比例 | 85%（普通病種） | 70%（普通病種） |
| 年度限額 | 6000-8 萬元 | 4000-8 萬元 |
| 復審周期 | 1-10 年（視病種定） | 同職工標準 |
| 跨病種疊加 | 最高限額為兩病種中較高者+500 元定額 | 同職工規(guī)則 |
支付范圍
- 與病種相關的檢查、藥品、治療及特殊材料費用（如血液透析耗材）；
- 長期處方藥最長可開12周用量。
不予支付情形
- 與認定病種無關的醫(yī)療費用；
- 住院期間產(chǎn)生的門診費用；
- 非定點醫(yī)療機構或藥店的支出。
四、特殊規(guī)定與注意事項
病種變更與復審
- 年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的病種可申請變更，復審需在到期前3個月辦理；
- 血友病等10種高費用病種支付比例提升至90%（職工）或80%（居民）。
異地就醫(yī)報銷
未直接結算者需提供發(fā)票、清單及定點醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議等材料，次年3月31日前完成報銷。
2025年甘肅天水門診特殊病種政策通過統(tǒng)一病種目錄、簡化申請流程、提高支付比例，顯著提升了患者保障水平。參保人員需嚴格遵循疾病診斷標準和材料要求，通過線上線下渠道便捷申請，同時注意待遇享受周期、限額計算及異地就醫(yī)規(guī)則，確保合理合規(guī)享受醫(yī)療資源。