5類(lèi)核心材料
2025年寧夏固原申請(qǐng)特殊門(mén)診需提供基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料、費(fèi)用憑證、病種專(zhuān)項(xiàng)材料及異地就醫(yī)附加材料，具體包括身份證、醫(yī)?？ā⒍?jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告、門(mén)診費(fèi)用收據(jù)等，部分病種需額外提供病理報(bào)告或特殊檢查單據(jù)。
一、基礎(chǔ)身份材料
核心證件
- 身份證原件及復(fù)印件（核對(duì)戶(hù)籍與醫(yī)保信息）。
- 醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證），需確保已激活并綁定個(gè)人賬戶(hù)。
- 1寸免冠照片2張（近期白底，部分醫(yī)院支持電子照片上傳）。
特殊情況附加材料
- 異地安置人員：需提供異地居住證明（如居住證或租房合同）。
- 委托代辦：需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書(shū)（需本人簽字）。
二、醫(yī)療診斷材料
診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具，明確標(biāo)注疾病名稱(chēng)、診斷日期，需加蓋醫(yī)院公章，有效期為6個(gè)月。
病歷資料
- 門(mén)診病歷：包含近3次以上就診記錄，需體現(xiàn)疾病進(jìn)展及治療方案。
- 住院病歷（如適用）：含出院小結(jié)、手術(shù)記錄、用藥清單等，需連續(xù)治療記錄（近兩年內(nèi)）。
檢查報(bào)告
根據(jù)病種提供針對(duì)性報(bào)告，具體要求如下表：
| 病種類(lèi)型 | 必備檢查報(bào)告 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 非同日三次血壓記錄、心臟彩超報(bào)告 | 血脂/血糖檢測(cè)單 |
| 糖尿病 | 空腹/隨機(jī)靜脈血糖報(bào)告（2次以上） | 糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果 |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 | 放療/化療方案單 |
| 慢性腎病（3期以上） | 尿蛋白定量檢測(cè)單、腎功能檢查報(bào)告 | 透析記錄（如已開(kāi)始透析） |
| 精神障礙 | 《精神障礙診斷與分類(lèi)》手冊(cè)編號(hào) | 近6個(gè)月心理評(píng)估報(bào)告 |
三、費(fèi)用與申請(qǐng)憑證
費(fèi)用票據(jù)
- 門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件（需加蓋醫(yī)院收費(fèi)章，不可為復(fù)印件）。
- 藥品處方底方（需注明藥品名稱(chēng)、劑量、用法，由定點(diǎn)藥店或醫(yī)院藥房提供）。
申請(qǐng)表單
- 填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》（可在初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或通過(guò)政務(wù)平臺(tái)下載）。
- 異地就醫(yī)需額外提交《異地就醫(yī)備案表》（線上備案可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成）。
四、病種專(zhuān)項(xiàng)附加材料
慢性病患者
- 近3個(gè)月用藥記錄（需醫(yī)院藥房蓋章），體現(xiàn)長(zhǎng)期治療需求。
- 如為低收入群體，可提供街道/村委會(huì)開(kāi)具的低收入證明（可選，用于申請(qǐng)額外救助）。
罕見(jiàn)病或特殊病種
- 需附國(guó)家衛(wèi)健委《罕見(jiàn)病目錄》對(duì)應(yīng)病種證明。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：需提供移植手術(shù)記錄及抗排異用藥方案。
五、電子化申請(qǐng)材料
線上提交要求
- 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，格式為JPG/JPEG，單文件≤5M。
- 填寫(xiě)醫(yī)院HIS系統(tǒng)電子申請(qǐng)表（需本人操作并核對(duì)信息）。
線下提交地點(diǎn)
- 參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民生服務(wù)中心或政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口。
- 異地安置人員可由單位醫(yī)保專(zhuān)干或本人到固原市本級(jí)特門(mén)初審醫(yī)院醫(yī)?？妻k理。
申請(qǐng)特殊門(mén)診時(shí)，需確保材料真實(shí)完整，診斷證明、檢查報(bào)告等關(guān)鍵文件在有效期內(nèi)（通常為3-6個(gè)月）。建議優(yōu)先通過(guò)線上平臺(tái)提交，可實(shí)時(shí)查詢(xún)審核進(jìn)度，審核通過(guò)后即可領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。具體政策如有調(diào)整，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)最新通知為準(zhǔn)。