5個核心步驟
2025年廣東河源門診特定病種（門特） 申請需通過定點醫(yī)療機構診斷認定、材料提交、待遇確認、選點備案及待遇享受5個步驟完成，全程依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)線上線下協(xié)同辦理，無需手動上傳證明材料，支持異地就醫(yī)備案及線上進度查詢。
一、申請前準備
確認病種范圍
需符合《河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》規(guī)定的病種，涵蓋精神分裂癥、慢性腎功能不全、惡性腫瘤等52個省定病種及地方補充病種，具體可通過河源市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)療機構查詢。選擇定點醫(yī)療機構
需前往具備門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構辦理，可通過“廣東政務服務網(wǎng)”或醫(yī)保部門公布的目錄查詢機構名單。
二、申請流程
診斷與認定
- 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情開具診斷證明，結合既往病歷、檢查報告（如化驗單、影像資料）確認符合門特病種標準。
- 醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核后，將信息上傳至國家醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，自動生成《門診特定病種待遇認定表》。
材料提交
- 必備材料：醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/strong>、《門診特定病種待遇認定申請表》（醫(yī)療機構提供）、病歷資料。
- 系統(tǒng)自動關聯(lián)政務數(shù)據(jù)，無需手動上傳戶籍、社保等證明材料。
選點備案
- 默認選點：可直接選定診斷醫(yī)療機構為門特定點，由醫(yī)院同步完成備案。
- 變更選點：需在待遇生效后通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蜥t(yī)保經(jīng)辦機構申請，原則上一年內(nèi)不變更，特殊情況（如居住地遷移、病情需要）可申請調(diào)整。
三、異地參保人員申請規(guī)則
| 參保地 | 辦理流程 | 備案要求 |
|---|---|---|
| 河源本地參保 | 定點醫(yī)療機構直接審核認定并上傳系統(tǒng)，無需額外備案 | 無 |
| 省內(nèi)異地參保 | 1. 河源定點醫(yī)療機構打印《門特認定表》；2. 返回參保地醫(yī)保中心完成審批備案 | 需攜帶《門特認定表》及參保地要求材料 |
| 跨省異地參保 | 按參保地規(guī)定辦理，需先完成異地就醫(yī)備案，再申請門特認定 | 僅限高血壓、糖尿病等5個跨省直接結算病種 |
四、待遇享受與管理
報銷標準
- 支付比例：13個重點病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能不全）按住院比例報銷，其他病種職工醫(yī)保70%、退休職工73%、居民醫(yī)保70%，不設起付線。
- 限額管理：患多種門特病種的，按最高限額病種標準執(zhí)行，年度中途核準待遇的按月折算限額。
就醫(yī)結算
- 在選定醫(yī)療機構就診時，憑醫(yī)保電子憑證直接結算，系統(tǒng)自動按門特比例報銷。
- 支持長處方政策，高血壓、糖尿病等慢性病單次處方量最長可達12周。
參保人完成門特申請后，可通過“廣東政務服務網(wǎng)”或醫(yī)療機構自助終端查詢審核進度，待遇生效后需嚴格在選定機構就醫(yī)，變更選點需提前申請。政策執(zhí)行以《河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（2024年修訂版）為準，有效期至2027年。