起付線300元，報銷比例70%-95%，復(fù)審時限1-5年不等。
2025年陜西渭南門診特殊病種申報要求涵蓋病種范圍、申報條件、材料準(zhǔn)備、認(rèn)定流程、待遇保障及復(fù)審管理等核心內(nèi)容，旨在為參保人員提供全面、規(guī)范的申報指引，確保門診慢特病患者及時享受醫(yī)保待遇。
一、申報條件與病種范圍
參保資格
申報人需為渭南市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，醫(yī)保狀態(tài)正常有效。病種分類
門診慢特病分為I類和II類，I類為全省統(tǒng)一保障病種（共46種），II類為本統(tǒng)籌區(qū)原有病種（職工2種、居民2種）。- I類病種包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病、透析、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無力。
- II類病種：職工醫(yī)保為慢性活動性肝炎（非病毒性）、高脂血癥；居民醫(yī)保為成骨不全癥、高脂血癥。II類病種不再新增保障對象。
鑒定標(biāo)準(zhǔn)
申報病種需符合《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師（其中至少1名副主任醫(yī)師及以上）認(rèn)定，需提供典型臨床癥狀、相關(guān)檢查化驗報告等支持材料。
二、申報材料與流程
申報材料
申報人需準(zhǔn)備以下材料，并確保真實(shí)、完整、有效：- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；
- 《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供并填寫）；
- 近兩年二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次及以上門診病歷；
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書；
- 相關(guān)檢查、化驗報告單（如影像學(xué)、病理、實(shí)驗室檢查等）。
申報機(jī)構(gòu)
申報需前往渭南市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理窗口，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家評審。申報流程
- 即時申請、即時受理、即時認(rèn)定：申報人持材料到認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請，資料審查合格后由專家認(rèn)定，填寫申請表并錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 特殊病種綠色通道：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析病種隨時受理、及時認(rèn)定。
- 時限要求：認(rèn)定機(jī)構(gòu)自受理之日起10個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，特殊情況不超過20個工作日，結(jié)果由認(rèn)定機(jī)構(gòu)通知申請人。
復(fù)審管理
部分病種設(shè)有復(fù)審時限（1-5年不等），需按期提交復(fù)審材料，未復(fù)審或無需繼續(xù)治療的，待遇期截止后不再享受。非復(fù)審病種認(rèn)定通過后長期有效，無需復(fù)審。
三、待遇保障與報銷規(guī)則
起付線與報銷比例
- 居民醫(yī)保：慢病起付線300元，報銷比例70%；特殊病種（如透析報銷90%，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療報銷75%-95%，肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神病報銷80%）。
- 職工醫(yī)保：慢病起付線600元，報銷比例85%；特殊病種（如透析、器官移植抗排異治療報銷95%，惡性腫瘤門診治療報銷90%）。
- 無起付線病種：透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療。
支付范圍
與申報病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的藥品費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)等，符合醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)的均可報銷。I類病種乙類藥品按10%先行自付后納入報銷。多病種申報
參保人可同時申報兩種及以上門診慢特病病種，只計一次起付線，年度支付限額以認(rèn)定病種中最高病種限額為準(zhǔn)。待遇周期
以自然年度為待遇周期，取得身份次月開始享受待遇；惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析患者取得身份當(dāng)日即可享受待遇。年度限額
各病種設(shè)有年度最高支付限額，納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理，初次認(rèn)定年度限額按剩余月份數(shù)折算。
表格：渭南市門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)對比表
項目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
慢病起付線 | 300元 | 600元 |
慢病報銷比例 | 70% | 85% |
透析報銷比例 | 90%（無起付線） | 95%（無起付線） |
惡性腫瘤門診治療報銷比例 | 75%（無起付線） | 90%（無起付線） |
器官移植抗排異治療報銷比例 | 75%-95%（無起付線） | 95%（無起付線） |
肺結(jié)核、耐藥結(jié)核、精神病報銷比例 | 80% | 按慢病標(biāo)準(zhǔn)（85%） |
乙類藥品先行自付比例 | 10% | 10% |
多病種起付線 | 只計一次 | 只計一次 |
待遇享受起始 | 次月（特殊病種當(dāng)日） | 次月（特殊病種當(dāng)日） |
復(fù)審時限 | 按病種1-5年不等，非復(fù)審病種長期有效 | 按病種1-5年不等，非復(fù)審病種長期有效 |
表格：渭南市門診慢特病申報材料清單
材料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
有效身份證件或醫(yī)保憑證 | 身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡原件及復(fù)印件 |
《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 | 由認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供，申報人填寫并簽字 |
近兩年住院病歷或門診病歷 | 二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件，或兩次及以上門診病歷（含相關(guān)檢查記錄） |
診斷證明書 | 二級及以上醫(yī)院出具，明確申報病種診斷 |
相關(guān)檢查、化驗報告單 | 如影像學(xué)報告、病理報告、實(shí)驗室檢查結(jié)果等，支持病種鑒定標(biāo)準(zhǔn) |
2025年陜西渭南門診特殊病種申報要求全面覆蓋病種范圍、申報條件、材料準(zhǔn)備、認(rèn)定流程、待遇保障及復(fù)審管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，政策設(shè)計科學(xué)規(guī)范，兼顧公平與效率，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人需按要求準(zhǔn)備材料，通過指定機(jī)構(gòu)及時申報，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。