5類核心材料
2025年湖北十堰申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需提供 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明、醫(yī)保憑證、二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，材料需完整且加蓋醫(yī)院公章，線上線下均可提交申請(qǐng)。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與醫(yī)保憑證
- 身份證或戶口本原件及復(fù)印件（未成年人需提供監(jiān)護(hù)人證件）。
- 醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證復(fù)印件，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
申請(qǐng)表
填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人信息、申報(bào)病種及病情描述，可通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序下載，或到醫(yī)院醫(yī)保窗口、政務(wù)服務(wù)大廳領(lǐng)取。
二、醫(yī)療診斷相關(guān)材料
診斷證明
由二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院 病情證明章 及醫(yī)師簽字。
病歷資料
- 近3年內(nèi)住院病歷：含病歷首頁(yè)、出院小結(jié)、病程記錄等，需完整反映疾病診療過(guò)程。
- 門(mén)診病歷：針對(duì)未住院患者，需提供連續(xù)6個(gè)月以上的門(mén)診就診記錄，包括醫(yī)囑、用藥清單等。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
病種類型 必備報(bào)告 補(bǔ)充材料 惡性腫瘤 病理報(bào)告、CT/MRI影像報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果 放療/化療方案記錄 糖尿病 近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄（≥10次）、糖化血紅蛋白報(bào)告 胰島素使用記錄 腎功能衰竭（透析） 腎功能檢查報(bào)告（血肌酐、尿素氮）、透析記錄單 腎臟超聲報(bào)告 器官移植術(shù)后 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用清單、近期血藥濃度檢測(cè)報(bào)告 供體匹配報(bào)告 高血壓（極高危） 近6個(gè)月血壓監(jiān)測(cè)記錄（≥15次）、心電圖/心臟超聲報(bào)告 靶器官損害證明（如蛋白尿、眼底檢查）
三、其他注意事項(xiàng)
材料形式要求
- 所有復(fù)印件需清晰可辨，原件經(jīng)審核后返還；線上提交需上傳掃描件或清晰照片，文件格式為PDF/JPG。
- 住院病歷、診斷證明等關(guān)鍵材料需 加蓋醫(yī)院公章，否則視為無(wú)效。
特殊情況補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)患者：需額外提供《異地就醫(yī)備案表》及就診醫(yī)院等級(jí)證明。
- 未成年人/無(wú)民事行為能力人：由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，需提供監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（如戶口本、出生證明）。
- 復(fù)審患者：需提供近1年內(nèi)的住院病歷及最新檢查報(bào)告，病種為腦癱、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等需額外提供年齡證明。
申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需確保材料真實(shí)完整，建議提前通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”小程序查詢病種目錄及定點(diǎn)醫(yī)院名單，線上提交后可實(shí)時(shí)跟蹤審核進(jìn)度。材料不齊或不符合要求可能導(dǎo)致申請(qǐng)延誤，如有疑問(wèn)可撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢電話確認(rèn)。