需提交《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、醫(yī)保憑證及病歷資料，通過線上或線下渠道辦理。
2025年廣東江門門診特定病種（門特） 辦理需先確認(rèn)病種資格，準(zhǔn)備身份證、社?？ā⒃\斷證明等材料，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上或線下提交申請(qǐng)，審核通過后綁定定點(diǎn)醫(yī)院即可享受待遇，部分病種需定期續(xù)期。
一、門特病種范圍與資格條件
病種分類
- 一類病種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，無起付線，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 二類病種：丙型肝炎、多發(fā)性硬化等，季度支付限額10200元。
- 三類病種：糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等，季度支付限額4200元。
- 四類病種：冠心病、帕金森病等，季度支付限額1200元。
- 新增病種：2025年輔助生殖類診療項(xiàng)目（如取卵術(shù)）納入門特，職工醫(yī)保年限額10000元，居民醫(yī)保5000元。
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報(bào)告（如糖尿病需近1個(gè)月空腹血糖、糖化血紅蛋白報(bào)告）。
- 部分病種需滿足特定指標(biāo)（如高血壓血壓記錄≥140/90mmHg）。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？ǎㄔ皬?fù)印件） | 已關(guān)聯(lián)電子證照可免提交原件 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載） | 需醫(yī)生填寫診斷意見并蓋章 |
| 病歷資料 | 住院病歷、門診病歷、檢查報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單等） | 需近半年內(nèi)有效資料 |
| 特殊材料 | 異地就醫(yī)需提供《門特認(rèn)定表》及參保地備案證明 | 省內(nèi)異地參保人按屬地政策辦理 |
三、辦理流程
線上辦理
- 渠道：通過“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或醫(yī)保官方微信公眾號(hào)登錄，上傳材料并提交申請(qǐng)。
- 步驟：填寫信息→上傳病歷→審核（3個(gè)工作日反饋結(jié)果）→下載電子憑證→綁定定點(diǎn)醫(yī)院。
線下辦理
- 地點(diǎn)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口（如江門市中心醫(yī)院）。
- 步驟：
- 領(lǐng)取并填寫《申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字確認(rèn)；
- 提交材料至醫(yī)保窗口審核，通過后打印《門特認(rèn)定表》；
- 綁定1家定點(diǎn)醫(yī)院，次日起享受待遇。
四、待遇享受與續(xù)期管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院支付比例84%，二/三級(jí)醫(yī)院80%；
- 居民醫(yī)保：輔助生殖類項(xiàng)目不設(shè)起付線，按住院比例報(bào)銷；
- 異地就醫(yī)：跨省僅支持高血壓、糖尿病等5個(gè)病種直接結(jié)算。
續(xù)期與變更
- 續(xù)期時(shí)間：有效期屆滿前30日內(nèi)辦理，逾期30日內(nèi)補(bǔ)辦可延續(xù)待遇，超期需重新認(rèn)定。
- 辦理材料：身份證、原《門特認(rèn)定表》、近期檢查報(bào)告。
- 定點(diǎn)變更：每年10-12月申請(qǐng)變更下一年度定點(diǎn)醫(yī)院，未變更自動(dòng)延續(xù)原定點(diǎn)。
參保人可通過“江門市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)院名單，或撥打熱線 0750-12393 咨詢。辦理時(shí)需確保材料齊全，避免因資料缺失延誤審核，享受待遇期間按時(shí)續(xù)期，以保障醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益。