85%
2025年內(nèi)蒙古參保人員通過門特藥店購藥可享受最高85%的醫(yī)保報(bào)銷比例，且支持線上即時(shí)結(jié)算與跨省異地備案聯(lián)動(dòng)。該流程以電子憑證為核驗(yàn)基礎(chǔ)，整合處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用結(jié)算與醫(yī)保支付，實(shí)現(xiàn)“一站式”辦理，覆蓋慢性病、特殊病種用藥需求，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策依據(jù)與適用范圍
參保人群
城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
已備案門診特殊病種（門特）待遇的患者（如糖尿病、惡性腫瘤等15類病種）
藥店資質(zhì)
需為內(nèi)蒙古醫(yī)保定點(diǎn)門特藥店（全區(qū)覆蓋≥200家）
支持醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算與處方線上審核
藥品范圍
納入《內(nèi)蒙古門特病種用藥目錄》的藥品（含國家談判藥品、仿制藥）
限制使用級(jí)抗生素需提供主治醫(yī)師處方
二、辦理條件與材料清單
| 條件/材料 | 具體要求 |
|---|---|
| 參保人身份證明 | 醫(yī)保電子憑證/社會(huì)保障卡原件 |
| 門特病種認(rèn)定證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷書、病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章） |
| 處方材料 | 1.實(shí)體處方（需醫(yī)師簽名+醫(yī)院章） 2.電子處方（通過醫(yī)保平臺(tái)流轉(zhuǎn)） |
| 購藥憑證 | 藥店開具的含藥品明細(xì)、單價(jià)、金額的發(fā)票 |
| 異地備案材料 | 跨省就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案 |
三、標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)銷流程
處方獲取與審核
線上渠道：通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保”APP上傳處方，系統(tǒng)自動(dòng)審核藥品是否在目錄內(nèi)
線下渠道：藥店藥師核驗(yàn)實(shí)體處方真實(shí)性，留存復(fù)印件備查
購藥與費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)保支付：出示電子憑證掃碼，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額（個(gè)人僅需支付自付部分）
自費(fèi)部分：目錄外藥品或超限額費(fèi)用需現(xiàn)金/移動(dòng)支付
報(bào)銷時(shí)限與額度
結(jié)算周期：購藥后72小時(shí)內(nèi)系統(tǒng)自動(dòng)上傳費(fèi)用至醫(yī)保基金
年度限額：單病種年度報(bào)銷上限5萬元，多病種疊加計(jì)算（最高10萬元）
四、特殊情形處理
| 情形 | 處理方式 |
|---|---|
| 藥品缺貨 | 藥店協(xié)助跨店調(diào)貨或引導(dǎo)至合作醫(yī)院購藥，保留憑證可補(bǔ)報(bào)銷 |
| 異地購藥 | 備案后憑電子憑證直接結(jié)算，未備案者需回參保地manually提交材料報(bào)銷 |
| 報(bào)銷爭議 | 通過12393醫(yī)保服務(wù)熱線申訴，5個(gè)工作日內(nèi)復(fù)核 |
2025年內(nèi)蒙古門特藥店購藥報(bào)銷流程通過數(shù)字化手段簡化環(huán)節(jié)，強(qiáng)化事前審核與事后監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全高效使用。參保人需注意保留原始憑證，及時(shí)關(guān)注年度報(bào)銷限額變動(dòng)，合理規(guī)劃用藥需求，以充分享受政策紅利。